Quais vírus respiratórios são associados às exacerbações de asma? Qual é o impacto na gravidade da apresentação e na taxa de falha à terapêutica? Um novo estudo traz respostas.

Exacerbações de asma são bastante comuns durante todo o ano nos pronto-socorros (PS). As causas dessas agudizações são muitas, mas as infecções de vias aéreas superiores (IVAS) são as mais frequentemente associadas a elas. Muitos estudos têm surgido associando diferentes tipos de vírus às exacerbações, mas poucos os relacionaram à gravidade ou à resposta ao tratamento inicial.Um grupo canadense publicou na edição da Pediatrics de julho deste ano um estudo (aberto para apreciação pública no site) que analisou exatamente todas essas variáveis: quais vírus respiratórios estavam mais comumente associados às exacerbações de asma, seu impacto na gravidade da apresentação e a taxa de falha à terapêutica instituída nos departamentos de urgência e emergência.

O ESTUDO

  • Respiratory Viruses and Treatment Failure in Children With Asthma Exacerbation
  • Joanna Merckx, Francine M. Ducharme, Christine Martineau, Roger Zemek, Jocelyn Gravel, Dominic Chalut, Naveen Poonai, Caroline Quach, for the Pediatric Emergency Research Canada (PERC) DOORWAY team
  • PEDIATRICS Vol. 142 No. 1 July 01, 2018

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A importância desse tipo de trabalho é:

  • Guiar intervenções para prevenção de infecções em crianças asmáticas;
  • Focar esforços no diagnóstico de patógenos na admissão nos PS;
  • Identificar crianças com maior risco de falha no tratamento, para as quais a intensificação do tratamento deve ser considerada.

 

O ESTUDO: ANÁLISE DOS MÉTODOS

O estudo elaborado foi uma coorte prospectiva multicêntrica que incluiu um total de 958 crianças asmáticas, de 1 a 17 anos, entre 2011 e 2013.

Além da idade, para serem incluídas no estudo essas crianças precisavam ter diagnóstico prévio de asma baseado em antecedente de quadro obstrutivo com resposta a medicações para asma, ≥3 episódios de sibilância (se <2 anos) ou testes prévios de função pulmonar corroborando esse diagnóstico.

Foram excluídos pacientes com suspeita de bronquiolite, aspiração de corpos estranhos, outras doenças respiratórias crônicas ou que possuíssem alguma contraindicação ao uso das medicações utilizadas para o tratamento no estudo.

Todas as crianças receberam uma dose padrão de corticosteroide oral (2 mg/kg de prednisona ou prednisolona, ou 0,3 mg/kg de dexametasona) e tratamento broncodilatador com salbutamol — aquelas com exacerbações mais graves receberam adicionalmente brometo de ipratrópio.

Aspirado ou swab nasofaríngeos foram coletados dentro de 1 hora da admissão e testes para adenovírus (B, C e D), coronavírus (229E, HKU1, NL63 e OC43), enterovírus (A, B, C e D), influenza (A e B), parainfluenza (1, 2, 3 e 4), metapneumovirus (A e B), vírus sincicial respiratório — VSR (A e B) e rinovírus (A e B) foram realizados utilizando o método de RT-PCR. Também foram feitos testes de PCR para identificação de Mycoplasma pneumoniaeChlamydophila pneumoniae e Bordetella pertussis nessas secreções.

Para estabelecer a gravidade da apresentação das exacerbações de asma, foi utilizado o escore PRAM (sigla para Pediatric Respiratory Assessment Measure), com resultados de 4 a 7 indicando quadros moderados e 8 a 12 quadros graves.

Falha terapêutica foi definida como necessidade de internação para tratamento da asma, necessidade de mais de 8 horas de permanência no PS para tratamento após a administração do corticosteroide ou retorno dentro de 72 horas após a primeira visita e que tenha necessitado, nessa ocasião, de internação hospitalar ou permanência prolongada em PS.

 

VÍRUS RESPIRATÓRIOS E TRATAMENTO PARA ASMA: OS RESULTADOS

Das 958 crianças das quais foram coletadas amostras para análise, 591 (61,7%) tiveram resultado positivo para ≥1 patógeno, com confecção presente em 81 delas (8,5%). O VSR e o coronavírus foram os copatógenos mais frequentes (n=13). O vírus mais prevalente foi o rinovírus (n=282; 29,4%), seguido do VSR (n=171; 17,9%). M. pneumoniae esteve presente em apenas 2 pacientes.

Comparadas com os pacientes sem identificação de patógenos, as crianças com confirmação laboratorial de algum agente infeccioso foram mais jovens (média: 2 anos [1–5] vs 4 anos [2–7]), tiveram mais exposição a tabaco e maior propensão a apresentar febre (29,4% vs 24,2%).

Aquelas infectadas pelos rinovírus (comparadas com aquelas que não tiveram positividade a ele) tiveram menos episódios de febre (16,2% vs 41,2%) e menos diagnóstico de pneumonia (5,0% vs 15,9%).

 

Associação entre patógeno e gravidade da exacerbação

Em geral, não houve relação positiva entre a presença de qualquer patógeno e o nível de gravidade da exacerbação à apresentação. O risco absoluto (RA) foi de 32,4% na presença de um patógeno e de 38,3% na sua ausência.

Crianças com infecção por rinovírus tiveram risco de exacerbações graves similares aos das sem vigência de infecções. No entanto, patógenos não-rinovírus estiveram associados a um risco 12,9% menor de chance de exacerbação grave comparados aos quadros não infecciosos, sendo os metapneumovírus e os parainfluenzas os relacionados aos menores riscos (diferença de risco de –13,6% e –31,7%, respectivamente). Não houve diferença estatística significativa entre VSR, influenza, enterovírus D68 e coronavírus, e não mudou-se o risco para doença grave nos casos de coinfecção.

 

Associação entre patógenos e falha no tratamento

Cento e cinquenta e seis das 924 crianças e adolescentes inclusos na análise da efetividade de tratamento (34 dos 958 participantes iniciais foram excluídos por tratamento excessivo ou insuficiente ou por falta de dados suficientes) apresentaram falha terapêutica (16,9%).

A presença de qualquer patógeno respiratório, comparada com a ausência deles, esteve associada a um aumento da chance de falha (RA para doença com patógenos: 20,7%; RA na ausência de patógenos: 12,5%; diferença de risco de 8,2%).

Os vírus mais presentes a cada estação do ano – clique para ampliar

Embora a presença de rinovírus e seus subtipos não tenha sido associada a falha no tratamento, crianças com infecções por outros patógenos tiveram RA de 25,4% de falha comparadas com aquelas sem infecções (diferença de risco de 13,1%).

VSR, influenza e parainfluenza estiveram associados a maior risco de falha terapêutica (21,4%, 37,5% e 46,7%, respectivamente). Metapneumovírus teve uma diferença de risco de 8% comparada a pacientes sem infecções vigentes, e coronavírus, adenovírus, enterovírus D68 e confecções não estiveram associados a falhas no tratamento.

 

 


DISCUSSÃO

Neste estudo, aproximadamente dois terços dos pacientes com exacerbações moderadas e graves de asma tiveram infecção confirmada para algum patógeno respiratório. Infecções por bactérias atípicas foram raras.Não foi encontrada associação entre a presença de qualquer patógeno (um ou mais) e gravidade da doença na apresentação. De fato, alguns vírus estiveram associados significativamente à menor gravidade.

Apesar disso, a maioria deles (com exceção do rinovírus) se associaram a maiores falhas terapêuticas para tratamentos “padrões”.

Os dados apresentados mostraram alta prevalência de infecção por rinovírus, em especial o subtipo C. Ao contrário do que outros trabalhos apontaram, no entanto, ele não esteve associado à maior gravidade da apresentação da agudização da asma — talvez ele predisponha a quadros graves o suficiente para a procura por serviços de saúde, mas, uma vez que desencadeie a exacerbação da doença, a resposta ao tratamento é favorável.

O fato dos vírus não rinovírus – em particular o VSR, o influenza e o parainfluenza – estarem relacionados a maiores falhas terapêuticas corrobora achados de outros estudos menores (nos quais a reposta a corticoides na exacerbação de asma em crianças pequenas com infecção por VSR foi baixa, excluindo-se os casos de bronquiolite). Isso, portanto, concorda com a literatura de que a resposta a corticoides e broncodilatadores em casos de infecção por VSR é baixa, o que aumenta a probabilidade de a infecção por VSR, por si só, confirmar uma pior resposta a esses tratamentos, e não apenas em crianças <1 ano com sibilância.

Os autores postam a seguinte questão: “quais são as implicações desses achados?”. Sugerem que, talvez, uma intensificação do tratamento com anticolinérgicos inalatórios ou mesmo sulfato de magnésio, que reduzem a liberação de acetilcolina na junção mioneural, possa bloquear a broncoconstrição reflexa mediada por resposta vagal observada nas exacerbações induzidas por vírus. Dessa forma, propõe que o uso dessas terapias, reservadas para os casos mais graves, possam ser testadas para aqueles casos desencadeados por VSR, influenza e parainfluenza de qualquer gravidade com pouca resposta à terapia inicial.

Também sugerem testar a azitromicina, que tem apresentado boa efetividade em pré-escolares com antecedente de exacerbações graves, ainda que seu mecanismo de ação permaneça incerto.

É importante, porém, que antes de se determinar qual terapia complementar indicar, sejam realizados testes para identificação de qual vírus está associado àquele quadro em particular. Dessa forma, é uma necessidade nos empenharmos para termos testes disponíveis de identificação desses vírus, especialmente aqueles point-of-care.

Uma outra repercussão importante seria em termos da prevenção a doenças virais. Vacinação de crianças asmáticas contra influenza deve ser uma prioridade, bem como o desenvolvimento de vacinas contra VSR e rinovírus.