Derrame Pleural Parapneumônico

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Recentemente cuidei (Dr. Sidney Volk) de algumas crianças com pneumonia complicada com derrame pleural, com evoluções bem distintas. Também tive a oportunidade de escutar diferentes opiniões de colegas médicos sobre o assunto, com diversas justificativas para o modo como conduzem estes casos.

Como todos sabem, nós não trabalhamos com uma ciência exata e, portanto, precisamos da ajuda dos estudos clínicos para escolhermos a melhor maneira de cuidar de nossos pequenos e doentes clientes. Temos que lembrar ainda que, a cada dia que passa, novos recursos são desenvolvidos, seja no campo do diagnóstico, seja no campo terapêutico. Tais mudanças podem trazer avanços significativos no cuidado das crianças doentes ou até mostrar uma forma totalmente nova de condução clínica.

Frente a essa motivação, resolvi fazer uma revisão sobre o que a literatura nos traz, de modo a nos ajudar a escolher a melhor forma de abordar o derrame pleural que surge como complicação de uma pneumonia. Divido essa minha revisão e conto com vocês para compartilhar o conhecimento!

PNEUMONIA E O DERRAME PLEURAL

Não pretendo abordar outras formas de derrame pleural neste momento, como os transudatos decorrentes de insuficiência cardíaca, colagenoses ou mesmo derrames decorrentes de doenças neoplásicas. Também não pretendo me ater aos casos de origem intra-hospitalar, frente à grande variedade de agentes causadores e diferentes perfis microbiológicos e clínicos.

Vou focar a revisão na condução do derrame pleural parapneumônico (DPP), decorrente de Pneumonia adquirida na comunidade.

A pneumonia adquirida na comunidade é uma enfermidade frequente que leva milhares de crianças à internação hospitalar todo ano no Brasil. Nesse universo de casos, entre 2 e 12% apresentam derrame pleural, a mais comum das complicações. A incidência varia ao longo do tempo e região e é diretamente relacionada à cobertura vacinal. Os Estados Unidos demonstram com nitidez essa flutuação após a criação da Vacina Pneumo-7, depois com a Pneumo-13, por exemplo.

O derrame pleural parapneumônico pode ser:

– Transudato;
– Exsudato sem septações;
– Exsudato septado (estágio fibrinopurulento);
– Empiema (estágio organizado – “organizational stage”).

 

A determinação desse perfil bioquímico-citológico já foi muito importante para estabelecermos prognóstico, tempo de tratamento e agressividade dos procedimentos a serem realizados para a obtenção da cura completa. Os estudos mais recentes, entretanto, mostram que tal análise deixou de ser o principal aspecto a ser observado, perdendo espaço para a correta avaliação do estágio de evolução do DPP, assim como as condições clínicas da criança.

Ressalto, antes de iniciar a discussão, um dado que me chamou a atenção, obtido através de estudos observacionais retrospectivos. Independente da linha de tratamento proposto, a longo prazo, o status dos pacientes submetidos a diferentes linhas de tratamento é semelhante, mesmo no grupo tratado conservadoramente, somente com antibioticoterapia. Isso me chamou muito a atenção, porém, nas linhas a seguir, tentarei mostrar a vocês o que a literatura mais recente nos traz, o que me faz concluir que essa não é a melhor opção para adotarmos.

 

DIAGNÓSTICO DE DERRAME PLEURAL

Como eu disse nos parágrafos anteriores, a caracterização bioquímica-citológica é importante. Entretanto, ela não é essencial de início!

Tudo começa numa boa anamnese e exame físico. A suspeita de que haja uma pneumonia é feita nesse momento. A propedêutica decorrente de um derrame pleural pode ser exuberante e a suspeição pode acelerar os próximos passos. Apesar de leucograma e provas inflamatórias (Proteína C Reativa e Velocidade de Hemossedimentação) serem úteis, pois normalmente estão alterados nos casos de pneumonia bacteriana complicada, eles não são patognomônicos de nenhuma etiologia e não devem ser utilizados como dados isolados na tomada de decisão.

O primeiro exame a ser solicitado é a radiografia simples de tórax, em duas posições. Caso haja a suspeita clínica forte, uma terceira radiografia simples pode ser obtida em decúbito lateral sobre o lado afetado.

Isso é importante, especialmente nos lugares nos quais a ultrassonografia (US) não está disponível. Apesar de ser um exame com exposição à radiação, o que nunca é bom para uma criança, ele é rápidobaratode fácil interpretação e universalmente disponível. Na ausência de US, a radiografia em decúbito lateral é importante para determinar que o líquido contido no espaço pleural está livre, ou seja, não septado.

Caso esteja presente conteúdo no espaço pleural, normalmente essa criança deverá ser internada para observação. A observação ambulatorial poderá ser feita apenas em casos selecionados, com cautela. É recomendado que a antibioticoterapia endovenosa seja instituída, ao menos nas primeiras 24–48 horas. Discutirei a escolha do antibiótico mais abaixo.

Na investigação inicial, devemos determinar o tamanho do derrame e se ele está livre na cavidade pleural ou não.

Caso o US esteja disponível, ele deverá ser realizado. O médico radiologista consegue, através desse exame barato e totalmente não invasivo, determinar com uma boa porcentagem de acerto o tamanho do derrame, a presença ou não de debris e a presença ou ausência de septações.

O US, inclusive, é melhor do que a tomografia para determinar a presença ou não dessas septações.

A tomografia computadorizada é um exame que, devido aos custos e exposição à elevada quantidade de radiação, deve ter seu uso restrito, limitado apenas a alguns casos nos quais o conjunto de exame físico + radiografia + ultrassonografia não seja resolutivo, ou quando queira-se avaliar mais especificamente algumas situações como abcesso pulmonar ou pneumonia necrotizante.

Outras vantagens do US são: a não necessidade de uso de sedação para sua realização e o custo menor.

A partir daí partiremos para os demais passos da condução clínica.

 

DIAGNÓSTICO DE DERRAME PLEURAL

Tratamento inicial

Como eu já mencionei, na faixa etária pediátrica é preferencial que esse paciente seja internado para melhor observação e receba antimicrobianos por via parenteral nas primeiras 24 a 48 horas, pelo menos.

A correção do estado de hidratação, dos distúrbios metabólicos, o controle da temperatura corporal e a suplementação de oxigênio conforme a necessidade do paciente são peças fundamentais do manejo inicial. Deve-se almejar a normoxemia, com saturação entre 92–99%. A equipe de cirurgia, com capacidade (expertise e equipamento) para abordar esse DPP caso necessário, deve estar disponível.

Nos casos em que o derrame pleural parapneumônico seja pequeno (menor que 1 cm) e livre no espaço pleural (sem septações), o recomendado é que seja feito apenas o tratamento clínico, sem necessidade de qualquer abordagem invasiva.

Em casos em que o derrame seja volumoso (maior que 1 cm), começam a aparecer as divergências e as discussões. Temos que considerar, no momento da escolha do próximo passo a ser realizado, as condições clínicas da criança, seja por conta do comprometimento pulmonar mecanicamente induzido pela presença do derrame ou pelo acometimento multiorgânico que pode estar presente.

Não é incomum que lactentes apresentem sinais intensos de insuficiência respiratória que melhoram significativa ou completamente com o esvaziamento do espaço pleural.  Devemos lembrar que a presença de um dreno de tórax também pode ser um fator limitador de mobilização e tosse por conta da dor, o que pode diminuir o clearance pulmonar de secreções e, teoricamente, prolongar o tempo de recuperação da pneumonia.

Com essas considerações postas, busco trazer para vocês o que a literatura atual nos mostra.

Em um derrame septado ou volumoso (>1 cm), sugere-se obter uma amostra para análise bioquímico-citológica, por toracocentese ou drenagem torácica. Frente à análise laboratorial, classificamos o DPP como transudato, exsudato ou empiema. Alguns países, como o Reino Unido, por exemplo, optam por pular a etapa da toracocentese, partindo diretamente para a drenagem de tórax.

Pela fisiopatologia do DPP, lembro que o habitual é que o empiema seja uma evolução do transudato e exsudato. Inicialmente, há inflamação da pleura, com migração de proteínas inflamatórias e líquido. Progressivamente, surgem os leucócitos e, normalmente, a invasão bacteriana é tardia. Esse processo depende do estado imunológico do paciente, da virulência do agente e do tempo decorrido até o início do tratamento.

Também faço aqui uma observação: o líquido pleural com conteúdo bacteriano presente deve ser analisado imediatamente, ou armazenado a pelo menos 0 °C por no máximo 2 horas, pois a presença das bactérias no líquido levará a uma alteração do pH (deixando-o acidótico), consumindo a glicose, entre outros, prejudicando a análise fidedigna.

TransudatoExsudatoEmpiema
MacroscopiaTranslúcidoOpalescentePurulento
CelularidadeBaixaAltaAlta
GlicoseNormalBaixa (<40)Muito baixa
ProteínaBaixaAltaMuito alta
Lactato desidrogenaseNormalAltaMuito alta (>1.000 UI/ml)
BacterioscopiaNegativaPositiva/NegativaPositiva
CulturaNegativaPositiva/NegativaNormalmente positiva
pHNormalAcidótico (<7,2)Acidótico (<7 normalmente)

Caso estejamos frente a um transudato, a toracocentese aliviadora pode ser resolutiva, evitando todos dos transtornos envolvidos no manejo do dreno.

O derrame parapneumônico, normalmente, demonstra a predominância de polimorfonucleares. Caso haja predominância de linfócitos, deve-se atentar à possibilidade de doença oncológica ou tuberculose.

Frente ao empiema e ao derrame pleural septado, é consensual que a melhor abordagem a ser realizada é a drenagem com a utilização de fibrinolítico intrapleural (uroquinase) ou a videotoracoscopia, seguida por drenagem de tórax.

A uroquinase deve ser utilizada em 2 doses diárias por 3 dias (total de 6 doses). Para crianças acima de 10 kg, a dose sugerida é de 40.000 UI diluídas em 40 ml de soro fisiológico. Para crianças abaixo dos 10 kg, são necessárias 10.000 UI em 10 ml de soro fisiológico. Os outros fibrinolíticos (estreptoquinase, alteplase — r-TPA) também parecem ser seguros, mas a uroquinase é o melhor estudado em crianças.

Outra vantagem do uso de fibrinolítico intrapleural é o fato de essa terapia adjuvante permitir, normalmente, o uso de drenos torácicos de pequeno calibre, sem entupimento, o que minimiza a dor do paciente e facilita movimentação e deambulação precoces.

Apesar de a evolução a longo prazo ser semelhante em todos os grupos tratados, até 2005 acreditava-se que a abordagem ativa mostrava melhora de todos os outros aspectos de evolução analisados: redução do tempo de ventilação mecânica, menor tempo de uso de antibiótico, menor tempo para melhora da curva térmica e menor tempo de internação. Isso era baseado em estudos observacionais, não controlados. Tais conclusões não se demonstraram consistentes.

O tratamento cirúrgico é mais caro e invasivo, porém tem menores taxas de falha terapêutica. A videotoracoscopia demonstra menos tempo de dreno, de dor e de internação hospitalar quando comparada com os demais procedimentos cirúrgicos. Ainda em estudos observacionais, a videotoracoscopia é superior a drenagem sem uso de fibrinolíticos, diminuindo tempo de dor e de internação. Entretanto, a drenagem com o uso de fibrinolíticos demonstra sucesso em cerca de 80% dos casos, sendo uma escolha bastante razoável para terapêutica inicial.

Nos casos de exsudato, a presença ou não de septação parece ser um divisor de águas na escolha de tratamento. Nas crianças que apresentem toxemia, persistência da febre, piora do desconforto respiratório ou aumento progressivo do conteúdo da cavidade pleural, sugere-se o tratamento cirúrgico (videotoracoscopia, toracotomia, decorticação). Entretanto, apesar de não haver consenso baseado em estudos controlados com amostragem com significância estatística, comparando qual o melhor tratamento e qual o melhor momento para instituição de alguma terapia mais invasiva, a literatura considera, nesses casos, a drenagem e uso de fibrinolítico intrapleural como o tratamento mínimo necessário. A sua manutenção exclusiva ou a migração para um tratamento cirúrgico, assim como o momento para que isso seja realizado, seguem sendo o principal motivo de discussão.

Apesar de não estar claro o momento ideal para optarmos por um tratamento cirúrgico, é nítido que, conforme o derrame vai se organizando ao longo do tempo, menor é a eficácia da toracoscopia e maior a chance de ser necessária a cirurgia aberta.

Conclui-se que, embora a abordagem conservadora possa ser utilizada caso estejamos frente à um exsudato septado, a videotoracoscopia seguida de drenagem ou a drenagem torácica com o uso de fibrinolíticos trazem uma melhora mais rápida da criança, menor tempo de internação e de antibioticoterapia. Caso o líquido seja livre, a abordagem conservadora realmente parece ser mais adequada, desde que o seguimento clínico estrito seja realizado.

Coloco mais uma observação aqui. Nos Estados Unidos e Inglaterra, países onde foram feitos os estudos de base desta revisão, é habitual a drenagem torácica com dreno “pigtail”, desde o início do quadro de DPP maior que 1cm. Como isso não é realidade em nossos serviços, talvez algumas adaptações devam ser feitas.

O fluxograma proposto pela revisão do Uptodate de 2020 é o seguinte:

 

 

ETIOLOGIA E ANTIBIOTICOTERAPIA

A coleta de culturas previamente ao início da antibioticoterapia pode ser muito útil na adequação da terapia antimicrobiana. As hemoculturas, embora mostrem positividade em menos de 30% dos casos, podem ser a única confirmação microbiológica a ser obtida e devem ser coletadas. As culturas de rino ou nasofaringe não têm nenhum valor na análise dos quadros, pois não representam a flora presente no trato respiratório inferior. Caso seja obtida amostra do líquido pleural, tal amostra deve ser submetida à cultura e teste de antibiograma. Caso o paciente seja intubado, a análise de secreção traqueal (lavado traqueal modificado) pode também ser útil, mas deve ser considerada com cautela, pelo risco de contaminação da amostra.

Caso seu laboratório disponha de testes moleculares para identificação microbacteriana, pode-se realizar testes de PCR para os germes mais comuns, na busca, por exemplo de antígenos do pneumococo. O teste de aglutinação em látex para antígenos do pneumococo também pode ser útil.

Como já discutimos aqui no PortalPed, a Pneumonia Adquirida na Comunidade tem 3 agentes bacterianos como os principais agentes etiológicos, sendo o Streptococcus pneumoniae o mais prevalente. O Haemophilus influenzae, por sua vez, na era pós-vacinação, teve sua incidência drasticamente reduzida. Já o Staphylococcus aureus segue sendo responsável normalmente por quadros graves, com lesões teciduais extensas.

A escolha do antibiótico é parte essencial do tratamento, e deve ser individualizada. Existem populações especiais que necessitam de adequações no esquema a ser utilizado, por exemplo, no caso de alergias graves aos betalactâmicos ou em populações de pacientes portadores de traqueostomia.

No Brasil, na população geral, o perfil de sensibilidade do pneumococo, o principal agente bacteriano, ainda é bastante favorável, bem como a utilização do betalactâmico isolado, que continua como primeira linha de tratamento, seja com a penicilina cristalina (150–200.000 UI/kg/dia), seja a amoxicilina (50–90 mg/kg/dia) ou com a ampicilina (100–200 mg/kg/dia). Nos pacientes com alergia comprovada a betalactâmico, a clindamicina é considerada uma boa opção.

Nos casos do aparecimento do Derrame Pleural Parapneumônico, podemos adotar duas linhas distintas de raciocínio, igualmente aceitas.

A primeira é a manutenção da linha de tratamento com betalactâmico, visto que o pneumococo multissensível comunitário é o mais provável agente causador. A segunda linha indica um esquema antimicrobiano que cubra de maneira mais global os três principais agentes bacterianos, incluindo formas resistentes aos betalactâmicos isolados.

Neste caso existem várias possibilidades, como o betalactâmico com inibidor de betalactamase, ou a associação de uma cefalosporina de terceira geração com uma droga antiestafilocócica como a oxacilina.

Faço uma recordação aqui: o pneumococo tem como principal mecanismo de desenvolvimento de resistência a mutação da Penicillin Binding Protein (PBP) e, portanto, no caso de precisarmos cobrir um pneumococo resistente, não devemos associar um inibidor de betalactamase. O pneumococo não produz betalactamase. Caso estejamos lidando com um pneumococo com resistência intermediária, a alternativa de usarmos altas doses do betalactâmico isolado, por exemplo 400.000 UI/kg/dia de penicilina, pode ser eficaz. Caso estejamos frente a um pneumo resistente, sugere-se considerar a mudança de classe de droga.

Outro ponto a ser considerado na escolha do esquema antibiótico é o estado geral e o quadro clínico da criança. Naquelas estáveis, sem toxemia, internadas em enfermaria, a estratégia do betalactâmico pode ser utilizada.

Nós, frente à nossa experiência com crianças gravemente doentes, recomendamos a manutenção do betalactâmico isolado como abordagem somente em crianças com bom estado geral, que estejam internadas, sob avaliação seriada rigorosa.

Por conta do risco de deterioração rápida e possibilidade de estarmos lidando com um pneumococo resistente ao betalactâmico —ou a um Haemophilus ou um estafilococo—, tendemos a optar pela segunda linha de tratamento. Em nossos serviços, normalmente usamos amoxicilina com clavulanato (lembro que ela cobre os 3 agentes, mas não o pneumo resistente), ou oxacilina com ceftriaxona, ou ainda cefazolina com cloranfenicol.

É importante que as culturas de sangue e derrame pleural, uma vez coletadas, sejam utilizadas para manejo eficaz da terapia antimicrobiana, com ajustes guiados frente aos resultados microbiológicos, testes de sensibilidade e evolução clínica.

A duração proposta da terapia antimicrobiana também é variável, sendo consensual que seja mantida por 2 a 4 semanas e ao menos 5 dias afebril, individualizando-se o tempo de tratamento  de acordo com a particularidade de cada caso. Com a melhora do paciente, tal antibioticoterapia pode ser ofertada por via oral, também não havendo recomendação formal sobre o momento de troca da via endovenosa pela enteral.

REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

    1. 1. Uptodate. Epidemiology, clinical presentation, and evaluation ofparapneumonic effusion and empyema in children. Janahi et al. Jan 2020. Disponível em www.uptodate.com;
    1. 2. Uptodate. Management and prognosisof parapneumonic effusion and empyema in children. Janahi IA et al. Jan 2020. Disponível em www.uptodate.com;
    1. 3. Lack of concordance in parapneumonic effusion management in children in Central Europe. Hafen GM et al. Pediatr Pulmonol. 2016 Abril; 51 (4): 411-7;
    1. 4. Current evidence for the management of paediatric parapneumonic effusions. Paraskakis E. et al. Current Medical Research and Opinion. 2012, Abril; 28(7): 1179-92;
    1. 5. BTS guidelines for the management of pleural infection in children. Balfour-Lynn IM et al. Thorax 2005; 60 (Suppl 1): i1 – i21;
    1. 6. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Bradley JS et al. Clin Infect Dis 2011 Out; 53(7):e25-76;
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Publicação autorizada | Fonte: PortalPed – Dr. Sidney Volk (Médico pediatra especializado em medicina intensiva pediátrica, com graduação e especialização pela Unicamp. Membro do corpo editorial do PortalPed.)

publicação dezembro de 2018

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