Diarreia do Viajante

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A diarreia é um dos quadros mais comuns em Pediatria e costuma afetar uma alta porcentagem das crianças que viajam. Saiba quais são as orientações para prevenção e os medicamentos mais eficientes.

Os quadros diarreicos são muito frequentes na população pediátrica. Quando a diarreia ocorre durante ou até 14 dias do regresso de uma viagem para um local com poucos recursos, chamamos de diarreia do viajante, pois a sua etiologia é diferente e dependerá do local visitado. Você conhece as etiologias mais prevalentes? Sabe qual antibiótico prescrever em caso de disenteria? Orienta adequadamente seu paciente que viajará de férias? Atualize-se sobre este tema neste artigo.

ARTIGO: Travelers’ Diarrhea in Children: What Have We Learnt?

AUTORES: Ashkenazi, Shai MD, MSc; Schwartz, Eli MD, DTMH; O’Ryan, Miguel MD

PUBLICAÇÃO: Pediatric Infectious Disease Journal: June 2016 – Volume 35 – Issue 6 – p 698-700

 

A Organização Mundial de Turismo das Nações Unidas, em relatório, divulgou que 1 bilhão e 135 milhões de pessoas realizaram viagens internacionais em 2014,  das quais 7–10% eram crianças. O número de crianças que viajam com seus pais está aumentando globalmente, assim como as taxas de infecções relacionadas às viagens. As principais motivações para viagem são: turismo (maior), migração, visitas a parentes ou amigos e trabalho. Dentre as crianças, de  33–49% das viagens foram motivadas por visitas a amigos ou parentes, uma proporção maior do que a dos adultos. A infecção mais prevalente relacionada às viagens é a diarreia.

 

A DIARREIA DOS VIAJANTES – DEFINIÇÃO

Estudos indicam que até 41% das crianças que viajam apresentam diarreia.

A diarreia dos viajantes é definida como ≥3 evacuações de fezes não formadas em 24 horas, geralmente acompanhada de náuseas, vômitos, cólicas abdominais e/ou febre, que se desenvolve durante ou até 14 dias após o retorno de uma viagem para um local com recursos limitados.

Como em crianças pequenas saudáveis as evacuações variam, alguns autores definem a diarreia dos viajantes como um aumento de  ≥2 vezes na freqüência de fezes não formadas após viagens ao exterior.

Até 10–41% das crianças que viajam apresentam diarreia e essa taxa é mais elevada do que nos adultos. Dados de um estudo multicêntrico evidenciaram que crianças doentes que retornavam de viagens internacionais receberam menos orientações médicas antes das viagens do que os adultos e mais frequentemente necessitavam de atendimento hospitalar.

 

FONTE DE DADOS

Anteriormente, as informações sobre a diarreia dos viajantes eram extrapoladas de estudos em adultos. Neste artigo, todavia, foram utilizados vários estudos de diferentes centros de vigilância sobre diarreia dos viajantes em crianças como: GeoSentinel Surveillance Network, Foodborne Disease Active Surveillance Network, Global Foodborne Infections Network, Global TravEpiNet e European Centers.

 

 

FATORES DE RISCO

  • O destino dos viajantes, com aumento do risco em viagens para a África e o sul da Ásia;
  • Bebês e crianças têm incidência e gravidade maiores;
  • Viagens motivadas por visita a familiares ou amigos têm maior risco do que para turismo, por alguns motivos: há menos orientações antes da viagem, geralmente a estadia é mais prolongada e os viajantes podem permanecer em áreas rurais com poucos recursos, além de que frequentemente eles não aderem às recomendações de precauções.

 

AGENTES ETIOLÓGICOS

Menos frequentemente encontramos:

Aeromonas,
Plesiomonas e
Vibrio spp (incluindo Vibrio cholerae)

A diarreia dos viajantes é geralmente infecciosa, causada por patógenos endêmicos no destino da viagem. Entre os agentes bacterianos destacam-se:

  • Escherichia coli enterotoxigênica (ETEC, especialmente na América Latina e África),
  • E. coli enteroagregativa (América Latina e Sudeste Asiático),
  • Campylobacter (Ásia),
  • Shigella (África e América Latina) e
  • Salmonella spp.

Arcobacter e Bacteroides fragillis enterotoxigênico são agentes difíceis de se detectar e são patógenos potencialmente emergentes.

Os parasitas, especialmente Giardia lamblia e a Entamoeba histolytica, também são importantes, especialmente em viagens para a Ásia. Os vírus, especialmente o norovírus, provavelmente são importantes na etiologia da diarreia e no passado não eram detectados em exames. Um pequeno estudo detectou norovírus em 17% das crianças que retornaram dos trópicos com diarreia. Pode haver coinfecção por norovírus e outros agentes, como o ETEC. O rotavírus pode ser relacionado a diarreia dos viajantes nos menores de 3 anos não vacinados, visto que continua a ser a causa mais comum de diarreia em todo o mundo.

O rotavírus continua a ser a causa mais comum de diarreia em todo o mundo.

 

 

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E MANEJO

A maioria dos casos de diarreia dos viajantes é autolimitada, com tempo médio de 8 dias desde a partida até o início dos sintomas. O tipo de diarreia depende da etiologia, mas geralmente é aquosa, acompanhada de náuseas e cólicas abdominais, mas pode ser sanguinolenta e/ou mucosa e acompanhada de febre alta (disenteria). As crianças são mais suscetíveis à desidratação e a distúrbios eletrolíticos. Algumas bactérias, principalmente ShigellaSalmonella e Campylobacter spp, podem causar perfuração intestinal e bacteremia.

 

TRATAMENTO DA DIARREIA DO VIAJANTE

A base do tratamento é a reposição das perdas de líquidos e eletrólitos, preferencialmente por via oral com solução de reidratação oral (SRO). A amamentação ou a dieta regular da criança devem ser retomadas após resolução da desidratação.

O suplemento de zinco não é recomendado no tratamento da diarreia dos viajantes em crianças. Os agentes antimotilidade (loperamida, difenoxilato, codeína) não são recomendados, pois podem levar a eventos adversos graves, como megacólon tóxico e depressão do sistema nervoso central.

Antes da viagem, os cuidadores devem ser orientados sobre os sinais e sintomas de desidratação e sobre o uso da SRO, que deve levado por todos os viajantes, visto que pode não estar disponível nas farmácias locais do destino da viagem.

A terapia antimicrobiana não é recomendada rotineiramente, mas deve ser considerada para crianças com suspeita de Shigella ou Campylobacter spp e certas infecções por E. coli. O tratamento também é necessário para infecções por Giardia lamblia e Entamoeba histolytica. Uma vez que o diagnóstico etiológico específico raramente estará disponível, algumas características clínicas podem sugerir a indicação de antimicrobianos. Por exemplo, a diarreia sanguinolenta moderada a grave, com febre, sugere Shigella spp.

azitromicina é a droga empírica de escolha para a diarreia dos viajantes na infância, uma vez que os agentes patogênicos mais relevantes são susceptíveis a ela, é bem tolerada, tem posologia conveniente (uma dose de 10 mg/kg/dia, máximo de 500 mg, administrada 1 vez ao dia, com duração de 3 dias). A rifaximina, um agente antimicrobiano não absorvível, pode ser utilizado em crianças >12 anos para enteropatógenos não invasivos. Em locais com poucos recursos, é aconselhável levar antibióticos com instruções para possível utilização.

A Equipe PortalPed lembra que a recomendação do artigo é para pacientes que viajam para locais com poucos recursos e difícil acesso ao atendimento Médico. Disenteria moderada a grave com internação devemos utilizar antibiótico para melhor cobertura para Gram negativos. O Manual do Ministério da Saúde preconiza em caso de disenteria e com comprometimento do estado geral utilizar ceftriaxona ou ciprofloxacina. Apesar deste manual não ser específico para diarreia do viajante o esquema tem melhor cobertura para E.coli, Shigellas e Salmonella.

Diarreia que se prolonga por mais de 1 a 2 semanas, acompanhada de perda de peso e que acomete criança que viaja ou viajou para determinada região com poucos recursos, pode sugerir a infecção por Giardia lamblia. Nesses casos, o tinidazol (dose única) pode ser altamente eficaz, embora outras alternativas, como o metronidazol ou a nitazoxanida, sejam também adequadas.

 

CRIANÇA IMUNOCOMPROMETIDA EM VIAGENS

Em crianças imunocomprometidas, além dos patógenos comuns, outro agentes podem causar doença grave, como Cryptosporidium parvum e Cystoisospora belli. Esses pacientes têm maior risco de complicações, como bacteremia associada a Salmonella ou Campylobacter spp. Tais crianças devem ter orientação profissional de antes da viagem, com precauções extras em relação à água.

 

 

PREVENÇÃO DA DIARREIA DO VIAJANTE

Com exceção da vacina contra a cólera, licenciada em determinados países para crianças ≥2 anos de idade (e que também pode oferecer alguma proteção cruzada contra ETEC), não existe nenhuma vacina para prevenir a diarreia dos viajantes disponível.

A vacinação contra o rotavírus é desejável para crianças com menos de 6 meses de idade. A higiene pessoal das mãos e as precauções de alimentos e bebidas são chave para prevenir a diarreia dos viajantes. Antes da viagem, orientações são altamente recomendadas, não só para a prevenção da diarreia, mas também para evitar outros riscos. Cuidado com as medidas de higiene em crianças pequenas, pois apesar de essencial, é mais difícil devido à curiosidade natural e ao hábito de explorar o ambiente com as mãos e a boca. É aconselhável que os adultos que viajam com crianças tenham alimentos prontamente disponíveis, como lanches saudáveis, para evitar a pressão de comprar comida de vendedores ambulantes. O mais importante é a água potável (fervida ou engarrafada) quando viajar para países com poucos recursos.

Tomar banho em piscinas ou lagos com qualidade microbiológica desconhecida representa um risco de ingestão de água contaminada pelas crianças. Não é recomendada a profilaxia antibiótica de rotina.

 

10 REGRAS PARA PREVENIR DIARREIA DO VIAJANTES NAS CRIANÇAS

 

 

 CONCLUSÕES & RECOMENDAÇÕES

 

  1. Numa era de viagens internacionais cada vez frequentes, a diarreia dos viajantes é uma das doenças mais comuns  com as quais as crianças e as famílias entrarão em contato;
  2. Os fatores de risco para a diarreia dos viajantes incluem certos destinos (como África ou sul da Ásia), idade jovem, visitar amigos ou parentes e viagens de aventura;
  3. Antes das viagens, os cuidadores devem receber informações sobre as precauções apropriadas em matéria de higiene e comportamento durante a viagem. Os pais também devem receber informações sobre manifestações de diarreia aguda, sintomas e sinais de desidratação e uso adequado de SRO e tratamento antibiótico empírico;
  4. Como nenhuma vacina contra a maioria das formas de diarreia dos viajantes está disponível (exceto a infecção por cólera e rotavírus), a prevenção deve ser realizada por meio da higiene e de precauções com alimentos e água;
  5. A diarreia dos viajantes é autolimitada; as complicações mais frequentes são a desidratação e os distúrbios eletrolíticos;
  6. menina-com-diarreia-pediatriaO tratamento é baseado na correção de perdas de fluidos e eletrólitos, de preferência por SRO. É aconselhável transportar SRO comercial e um agente antibiótico (por exemplo, azitromicina) para autotratamento;
  7. O uso de antimicrobianos deve ser limitado à diarreia sanguinolenta moderada a grave, à diarreia aquosa grave em áreas onde V. cholerae ou ETEC são prevalentes e para diarreia debilitante prolongada (de preferência após consulta médica, cultura de fezes e exame protoparasitológico);
  8. Novas pesquisas focadas na diarreia dos viajantes na Pediatria são necessárias para formular diretrizes baseadas em evidências adaptadas para crianças, incluindo crianças imunocomprometidas;
  9. É necessário melhorar o treinamento dos médicos que prestam orientação prévia às viagens para as famílias.
AUTOR: Dr. Breno Nery – Médico pediatra especializado em medicina intensiva pediátrica, com graduação pela Universidade Federal de Pernambuco e especialização pela Unicamp.

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