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Escabiose (sarna humana): uma atualização

Epidemiologia, manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento da sarna, uma doença que incomoda muito os pacientes e que exige cuidados especiais.

Destaques

  • Você sabia que, apesar do correto tratamento, o prurido causado pela escabiose pode durar semanas?
  • Sabia que, no geral, os pacientes retornam 2 a 3 vezes à consulta por falta de orientação adequada?

A escabiose é causada por um ácaro e é um motivo frequente de procura à atendimento médico. A falta de tratamento dos contactantes, mesmo assintomáticos, e a não orientação sobre cuidados que devem ser tomados com as roupas pessoais e de cama gera uma taxa de reinfestação elevada. Atualize-se sobre o tema lendo nossa revisão a seguir.

INTRODUÇÃO

escabiose ou sarna humana é uma infestação cutânea intensamente pruriginosa causada pelo ácaro Sarcoptes scabiei var. hominis, específico desse hospedeiro [1,2,3,4]Apesar de ser uma infestação facilmente tratável, a escabiose ainda é muito prevalente devido:

  • à dificuldade diagnóstica,
  • ao tratamento inadequado do paciente e de seus contactantes,
  • a medidas inadequadas de controle ambiental [2].
A infestação humana com outros S. scabiei (por exemplo, var. canis, hospedados por cães, e var. suis, hospedados por porcos) é autolimitada e considerada não transmissível de humano para humano [3].

A forma clássica da escabiose é caracterizada por uma erupção intensamente pruriginosa que acomete principalmente os dedos, punhos, axilas, aréola e genitália. Os indivíduos imunocomprometidos pode desenvolver a forma crostosa, também chamada norueguesa, que é uma variante menos comum e associada à superinfestação pelos ácaros, o que resulta em espessas incrustações, crostas e fissuras.

diagnóstico da sarna é confirmado pela detecção de ácaros da sarna, ovos ou fezes com exame microscópico, como veremos a seguir [1].

 

EPIDEMIOLOGIA DA SARNA

A sarna é um problema de saúde pública global, afetando pessoas de todas as idades, raças e grupos socioeconômicos. Em todo o mundo, estima-se que 200 milhões de casos ocorram anualmente.

As taxas de prevalência são mais elevadas em crianças e indivíduos sexualmente ativos. Pacientes…

  • imunocomprometidos,
  • com infecção pelo HIV,
  • pós-transplante
  • e idosos

…têm maior chance de desenvolver a variante crostosa. Estas populações apresentam lesões clinicamente atípicas, as quais, muitas vezes, são diagnosticadas erroneamente, atrasando o tratamento e elevando o risco de epidemias locais.

Gráfico de DALYs de escabiose por 100 000 pessoas, divididas por idade e por região no mundo. DALY = disability-adjusted life-years. Fonte: The global burden of scabies: a cross-sectional analysis from the Global Burden of Disease Study 2015 – The Lancet Infectious Diseases Volume 17, Issue 12, December 2017, Pages 1247-1254.

A prevalência de escabiose em países em desenvolvimento é mais alta do que em países industrializados. As epidemias em países industrializados ocorrem principalmente em ambientes institucionais, como prisões e instituições de cuidados de longo prazo, incluindo hospitais e casas de repouso. A sarna é uma doença endêmica em muitas regiões tropicais e subtropicais, sendo uma das seis principais doenças epidérmicas parasitárias da pele que são prevalentes em populações com poucos recursos.

Organização Mundial da Saúde relata uma taxa de prevalência de 5–10% em crianças em países tropicais em  desenvolvimento. As taxas de prevalência são extremamente altas em tribos aborígines na Austrália, África, América do Sul e outras regiões em desenvolvimento do mundo [2]. Os desastres naturais, a guerra e a pobreza levam à superlotação e ao aumento das taxas de transmissão [1].

 

ETIOLOGIA DA SARNA

A escabiose humana é causada pelo ácaro S scabiei hominis, um parasita humano obrigatório.

http://www.inrs.fr/publications/bdd/eficatt/fiche.html?refINRS=EFICATT_Gale

– A sarna sarcóptica

Conforme mencionado acima, a infestação humana com variedades de S. scabiei de origem animal pode ocorrer. Animais domésticos e selvagens em todo o mundo são suscetíveis à infestação por S. scabiei, e a doença resultante é chamada de sarna sarcóptica. A sarna devida a variedades de S. scabiei que não hominis tem sido relatada em cães, porcos e cavalos, entre outros animais. Nos raros casos de pacientes com sarna não humana transmitida pelos animais, as manifestações clínicas diferem em muitos aspectos. O período de incubação é mais curto, os sintomas são transitórios, a infestação é autolimitada, não se formam orifícios, além de haver distribuição atípica. Não é necessário tratar os contatos de pacientes com escabiose contraídos de uma fonte animal [2].

 

FISIOPATOLOGIA DA ESCABIOSE

A transmissão ocorre por contato direto e prolongado com a pele de uma pessoa infestada, geralmente membros da família ou parceiros sexuais. É improvável a transmissão por contato casual. A transmissão por fômites (presentes, por exemplo, em roupas, lençóis ou outros objetos usados por uma pessoa com sarna clássica) também é incomum; no entanto, é mais frequente na sarna crostosa, devido à maior quantidade de parasitas [1].

Os ácaros entram na epiderme humana, onde o parasita feminino põe ovos. Estes eclodem e se desenvolvem em adultos num período de 2 semanas. O ciclo de vida de S. scabiei é de 4–6 semanas.

Os ácaros adultos morrem fora do seu hospedeiro humano em 24–36h; já os ácaros imaturos podem sobreviver 1 semana.

Os ácaros e produtos de ácaros (fezes, ovos e parasitas mortos) geram reação de hipersensibilidade imediata ou tardia (tipo IV), com os sintomas da sarna iniciando dentro de 3–6 semanas após a infestação primária e 1–3 dias após a reinfestação.

Na sarna clássica, há menos de 5–15 ácaros por hospedeiro; já na sarna crostosa, existe uma carga muito maior de ácaros [3].

 

MANIFESTAÇÕES CLINICAS DA SARNA

Definimos, a seguir, duas variantes clínicas (e um tipo específico e infrequente de manifestação):

– Sarna clássica

A característica clínica mais impostante desta variante é o prurido, geralmente intenso e com piora à noite, resultante de uma reação de hipersensibilidade tardia ao ácaro, às fezes e/ou aos ovos. Os sintomas geralmente começam de três a seis semanas após a infestação primária. No entanto, em pacientes previamente infestados, os sintomas geralmente começam dentro de 1–3 dias após a infestação, devido à sensibilização prévia [1]. O prurido tende a piorar progressivamente ao longo de 2 a 3 semanas, obrigando o paciente a procurar atendimento médico [2].

A distribuição da lesão e o prurido intratável (que é pior à noite), bem como os sintomas da sarna surgindo também em pessoas íntimas do paciente (incluindo vários membros da família), são sinais que devem colocar imediatamente a sarna no topo do diagnóstico clínico diferencial [2].

Os achados cutâneos são pequenas e múltiplas pápulas eritematosas, freqüentemente escoriadas, com crostas hemorrágicas no topo e túneis com pequenas vesículas nas suas extremidades. Os túneis (sinal patognomônico) aparecem como uma linha marrom-acinzentada de 0,5 a 1 cm, mas raramente são encontrados, devido a escoriações ou à infecções bacterianas secundárias [3]. Outras lesões também encontradas são: vesículas (geralmente no início da tunelização da pele), nódulos (firmes, 0,5 cm de diâmetro, geralmente na genitália masculina, virilha, nádegas) e feridas.

Más condições higiênicas podem resultar em infecção bacteriana secundária [3]. As lesões em crianças, geralmente, são mais inflamatórias do que em adultos, apresentando-se em formas vesiculares ou bolhosas [1].

 

 

O tratamento incorreto da sarna, com utilização de corticosteroides tópicos, pode atrasar o diagnóstico correto, pois as lesões podem assumir formas distintas e não características (como, por exemplo, vesículas, pústulas ou nódulos) e a distribuição pode se tornar difusa [2].

A distribuição das lesões difere em adultos e crianças. Nas crianças e bebês, as lesões aparecem geralmente de forma difusa, acometendo mais face, couro cabeludo, pescoço, palmas das mãos e solas dos pés. Os adultos, todavia, manifestam lesões principalmente nos pulsos, região interdigital das mãos, região dorsal dos pés, axilas,  cotovelos, cintura, nádegas, região genital e periareolar (em mulheres) [2].

 

http://afterstudy.com.ua/yak-korosta-viglyadaie.htm

 

– Sarna nodular

Manifestação infrequente da escabiose clássica, caracterizada por pápulas persistentes, firmes, eritematosas, extremamente pruriginosas, em forma de cúpula, com 5 ou 6 mm de diâmetro. Os locais mais acometidos são: virilha, genitália, nádegas e as dobras axilares. Os nódulos podem representar uma reação de hipersensibilidade à infestação prévia ou atualmente ativa [1].

 

 

https://pdfs.semanticscholar.org/c608/09c747afcb642c3f1e2ce406dcb00dfc0765.pd

– Sarna crostosa

sarna crostosa, norueguesa ou queratótica pode ocorrer em condições de comprometimento da imunidade celular, como na síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), em infecções pelo vírus linfotrópico de células T humanas tipo 1 (HTLV-1), na hanseníase e em casos de linfoma. É explicada pelo elevado número de ácaros presentes. Pode ocorrer também em pacientes com síndrome de Down, idosos e uso prolongado de corticosteroides tópicos [1,3].

O prurido é leve ou ausente. As lesões cutâneas consistem em placas eritematosas generalizadas, mal definidas e fissuradas, recobertas por escamas e crostas. Em proeminências ósseas (por exemplo, articulações dos dedos, cotovelos e crista ilíaca), as placas têm um aspecto com tonalidade de amarelo a marrom, grosso e verrucoso. Pode ocorrer mais frequentemente nos casos de infecção secundária [3].

 

DIAGNÓSTICO DA ESCABIOSE E EXAMES ÚTEIS

Na maioria dos casos, o diagnóstico pode ser estabelecido com base na história e nas características clínicas. Sinais que podem ajudar a realizar o diagnóstico presuntivo da escabiose são:

  • o prurido generalizado, mais intenso no período noturno,
  • familiares ou pessoas próximas apresentando os mesmos sintomas,
  • prurido associado à erupção cutânea e à tunelização linear característica [1,2,3].

O diagnóstico é confirmado pela identificação microscópica de ácaros, larvas, ovos ou fezes em raspados de pele [1,2,3]Em casos raros, os ácaros são identificados em amostras de biópsia obtidas para descartar outras dermatoses [2]. Devido à baixa quantidade de ácaros nos pacientes com escabiose clássica, nem sempre eles são facilmente detectados; assim, com base em um histórico consistente e exame físico, o diagnóstico pode ser feito.

Exame de dermatoscopia

dermatoscopia é uma ferramenta útil no diagnóstico e auxilia na escolha do local para obtenção de amostras de pele para exame microbiológico. A escolha do local para raspagem da pele pode ser auxiliada pelo Teste de Tinta Burrow. Raspagem de 15 ou mais locais geralmente produz apenas 1 ou 2 ovos ou ácaros, exceto em casos de sarna crostosa, em que muitos ácaros estarão presentes [1]. Amostras podem ser obtidas também pelo Teste da Fita Adesiva, no qual fita adesiva é aplicada em áreas suspeitas de serem túneis e, em seguida, rapidamente arrancadas; depois, as fitas são examinadas ao microscópio [2].

O exame dermatoscópico (exame da superfície da pele com um dermatoscópio de mão para permitir a visualização de estruturas específicas relacionadas à epiderme, junção dermoepidérmica e derme papilar) pode visualizar ácaros e túneis in vivo e pode ser usado para orientar os locais de raspagens. Em pessoas com pele altamente pigmentadas, os ácaros são mais difíceis de serem detectados pela dermatoscopia [1]. O achado característico no exame dermatoscópico é uma forma triangular escura que representa a cabeça do ácaro dentro de uma toca (sinal de “asa delta”) [3].

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A grande maioria dos casos de escabiose apresenta escoriações decorrentes do prurido, obscurecendo sua aparência. Assim, um grande número de doenças pode se assemelhar à escabiose clássica, entre elas:

  • dermatite atópica,
  • dermatite de contato,
  • eczema numular,
  • estrófulo,
  • dermatite herpetiforme,
  • pênfigo bolhoso,
  • acropustulose da infância,
  • histiocitose de células de Langerhans,
  • reações de drogas,
  • exantema viral,
  • leucemia linfocítica crônica,
  • vasculite necrosante,
  • linfoma de células B com infiltrado monoclonal,
  • eczema disidrótico,
  • foliculite pustulosa eosinofílica,
  • foliculite,
  • Síndrome de Gianotti-Crosti (acrodermatite papular da infância),
  • líquen plano,
  • urticária papular,
  • psoríase gutata,
  • urticária colinérgica,
  • eczema palmoplantar vesicular, entre outras [1,2].

 

TRATAMENTO

Em termos de tratamento, cuidar tanto do paciente quanto de seus contatos pessoais próximos é algo sugerido para evitar a infestação recorrente. O tratamento da sarna inclui a administração de um agente escabicida (por exemplo, permetrina ou ivermectina), bem como um agente antimicrobiano apropriado caso haja infecção secundária.

Uma metanálise de 2019 concluiu que nenhum agente isolado foi mais eficaz para a cura e o controle dos sintomas da infecção pelo S. scabiei [2]. A permetrina, a ivermectina oral e as piretrinas sinérgicas foram consideradas mais eficazes para a cura e alívio sintomático.

 

– Terapias de primeira linha

permetrina tópica é altamente eficaz para a sarna, com taxas de cura em ensaios randomizados próximas ou superiores a 90%. A ivermectina oral é um tratamento alternativo de primeira linha que apresenta as vantagens da facilidade de administração e menor custo. Considerações especiais são justificadas para crianças pequenas e mulheres grávidas.

 

PERMETRINA creme / loção cremosa 5% (50 mg/mL)

Administração: os pacientes devem massagear o creme de permetrina completamente na pele, do pescoço até a sola dos pés, incluindo áreas sob as unhas das mãos e dos pés. Em crianças pequenas, o envolvimento do couro cabeludo é comum. Portanto, a permetrina também deve ser aplicada ao couro cabeludo e face (poupando os olhos e a boca) nessa população. A medicação deve ser removida por lavagem (chuveiro ou banheira) após período de 8 a 14 horas. O tratamento é frequentemente realizado durante a noite. Uma segunda aplicação, 1–2 semanas depois da primeira, pode ser necessária para eliminar os ácaros e é tipicamente realizada. A eficácia relativa de uma versus duas aplicações de permetrina não foi estudada [4].

Efeitos Adversos: geralmente bem tolerada, a irritação da pele é um efeito colateral potencial. A permetrina é aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para o tratamento da sarna em pessoas com pelo menos 2 meses de idade [5,]

A permetrina é segura na gravidez (nível de evidência III, grau de recomendação B) e lactação [3].
Apenas permetrina ou pomada de enxofre podem ser usadas ​​em lactentes [5].

 

IVERMECTINA ORAL

Vantagem da facilidade de administração. Contraindicada em <15 kg e em gestantes, não devendo ser utilizada nessas populações [4].

Administração: 200 mcg/kg/dose em 2 doses administradas com 1–2 semanas de intervalo [4]


Efeitos adversos: geralmente bem tolerada.

As falhas e tratamento são incomuns e podem ocorrer por falha na aplicação, reinfestação ou resistência. A resistência ao lindano tem sido amplamente reportada. Menos frequentemente, há casos de resistência à permetrina. São ainda raros os casos de resistência à ivermectina, mas foi relatada em pacientes que receberam doses múltiplas da droga durante vários anos [2].

 

– Opção para lactentes jovens e gestantes

POMADA DE ENXOFRE (5% a 10%)

Enxofre em base de pomada (vaselina) é seguro para uso tópico em crianças, incluindo bebês com menos de dois meses de idade. O odor e a qualidade estética podem tornar o uso desagradável [5]. O unguento de enxofre é aplicado durante a noite, por três dias consecutivos [4].

 

– Sarna crostosa

Tratamento combinado com permetrina e ivermectina oral é considerado o tratamento de primeira linha. Permetrina 5% aplicada diariamente durante sete dias, depois duas vezes por semana até cura Ivermectina oral (200 mcg/kg/dose) administrada nos dias 1, 2, 8, 9 e 15. Pacientes com infestações graves podem necessitar de ciclos mais longos de ivermectina oral, com duas doses adicionais (administradas nos dias 22 e 29) [4].

 

– Prurido 

Os anti-histamínicos podem ser utilizados para amenizar o prurido, que pode persistir por até quatro semanas após o tratamento bem sucedido. Após a erradicação dos ácaros, os corticosteroides tópicos de média ou alta potência também podem ser prescritos para controlar a coceira. Em adultos, alguns casos graves podem utilizar glicocorticoide durante uma a duas semanas, começando com 40 a 60 mg de prednisona diariamente [4].

 

Os sintomas devem melhorar progressivamente com terapia adequada. Se os sintomas piorarem apesar do tratamento adequado, a possibilidade de reexposição ou um diagnóstico alternativo devem ser considerados.

 

– Avaliação da Cura e Falha do Tratamento 

A  terapia é provavelmente bem-sucedida se as lesões ativas se resolverem e o prurido noturno cessar em uma semana após o tratamento. É importante ressaltar que, algumas vezes, o prurido persiste por duas a quatro semanas, mesmo após o tratamento bem sucedido. Causas comuns de prurido além de quatro semanas incluem falha no tratamento, irritação da pele relacionada ao tratamento ou dermatite de contato. A falha do tratamento pode resultar de má adesão ao regime de tratamento, resistência ou reinfestação [4].

 

CUIDADOS

  • Os indivíduos afetados pela sarna devem evitar o contato pele a pele com outras pessoas;
  • Pacientes com sarna podem retornar à escola ou trabalho 24 horas após o primeiro tratamento;
  • Embora a escabiose se espalhe com menos frequência ao se tocar nas roupas ou lençóis de uma pessoa infectada, é recomendado lavar ou isolar qualquer roupa, roupa de cama, toalha, pijama, roupas íntimas ou bichos de pelúcia que tenham sido tocados nos três dias anteriores ao tratamento. Geralmente não é necessário lavar outros itens. É recomendado lavá-los na máquina e depois passar ou secar em um secador elétrico, na posição quente, ou então lavar a seco. Itens que não podem ser lavados podem ser colocados em sacos plásticos por pelo menos três dias;
  • Sarna crostosa é mais propensa a se espalhar através de roupas ou objetos compartilhados do que a sarna típica.

 


REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

  1. Beth G Goldstein, MDAdam O Goldstein, MD, MPHScabies: Epidemiology, clinical features, and diagnosis. UpToDate: Mar 22, 2018
  2. Megan Barry, MD; Chief Editor: Dirk M Elston, MD. Scabies. Medscape: Updated: Jun 07, 2019
  3. C.M. Salavastru, O. Chosidow, M.J. Boffa, M. Janier, G.S. Tiplica. Guideline: European guideline for the management of scabies. Journal European Academy of Dermatology and Venereology 2017
  4. Beth G Goldstein, MDAdam O Goldstein, MD, MPH. Scabies: Management. UpToDate: updated: Jul 27, 2018.
  5. Sarna – Recomendação CDC
  6. Permethrin: Pediatric drug information. UpToDate

 


 

Fonte: PortalPed | Autor: Dr. Breno Nery (Médico pediatra especializado em medicina intensiva pediátrica, com graduação pela Universidade Federal de Pernambuco e especialização pela Unicamp.)

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