Imunoprofilaxia em pacientes asplênicos, em uso de corticoterapia ou de drogas imunossupressoras

 

Especialistas em vacinação explicam os esquemas de imunoprofilaxia em crianças nos casos especiais de imunodeficiências primárias e secundárias.

PRINCÍPIOS GERAIS: IMUNODEFICIÊNCIAS PRIMÁRIAS E SECUNDÁRIAS

imunodeficiência pode ser classificada como primária ou secundária.

Imunodeficiências primárias geralmente são hereditárias e incluem condições definidas por uma ausência inerente ou deficiência quantitativa de componentes celulares, humorais ou ambos, que fornecem imunidade.

São exemplos alguns tipos de imunodeficiência congênita, como agamaglobulinemia ligada ao X, SCID e doença granulomatosa crônica.

imunodeficiência secundária é adquirida e é definida pela perda ou deficiência qualitativa de componentes imunes celulares ou humorais, e que ocorre como resultado de um processo de doença ou de sua terapia. O grau em que as drogas imunossupressoras causam imunodeficiência clinicamente significativa geralmente está relacionado à dose e varia de acordo com a droga.

São exemplos de imunodeficiência secundária:infecção por HIV, malignidades hematopoiéticas, tratamento com drogas imunossupressoras e radioterapia.

Asplenia e o uso de corticosteróides ou certas drogas têm o potencial de serem imunossupressores e presumem causar algum grau de imunodeficiência.

 

CASOS DE ASPLENIA ANATÔMICA OU FUNCIONAL: COMO É O ESQUEMA DE VACINAÇÃO?

Pacientes com asplenia anatômica (por exemplo, remoção cirúrgica ou ausência congênita do baço) ou asplenia funcional (como ocorre em pessoas com doença falciforme) têm um risco aumentado de infecção por bactérias encapsuladas, especialmente S. pneumoniae (pneumococo), N. meningitidis (meningococo) e Hib (1-2, 3).

Nesses casos, as crianças devem receber uma série, adequada para a idade, de vacina anti-pneumocócica 13-valente (PCV13). Crianças não vacinadas de 2 a 5 anos devem receber 2 doses de PCV13. Crianças com idade ≥6 anos devem receber uma dose de PCV13 se não tiverem recebido anteriormente uma dose desta. Além disso, indivíduos com idade ≥2 anos devem receber 2 doses de vacina anti-pneumocócica polissacarídica 23-valente (PPSV23), com intervalo de 5 anos, iniciando 8 ou mais semanas após o término de todas as doses recomendadas de PCV13 (1-4 , 5-6). Em circunstâncias em que ambos, PCV13 e PPSV23, são indicados, doses de PCV13 devem ser administradas primeiro, seguidas de PPSV23, 8 semanas após a última dose de PCV13.

 

Vacinas conjugadas meningocócicas e do sorogrupo B

As vacinas conjugadas meningocócicas (MenACWY) e do sorogrupo B (MenB) são recomendadas para indivíduos com asplenia anatômica ou funcional (incluindo doença falciforme). Para crianças entre os 2 e os 23 meses de idade, deve ser administrada uma série de MenACWY. Para aquelas com idade ≥2 anos, deve ser administrada uma série primária de 2 doses de MenACWY.

Após a série primária de vacinas, um intervalo de 3 anos para a próxima dose é recomendado para crianças asplênicas que receberam a última dose com idade inferior a 7 anos. Um intervalo de 5 anos para pessoas asplênicas é recomendado para aqueles que receberam a última dose aos 7 anos de idade ou mais.

A vacina meningocócica B (MenB) deve ser administrada como uma série de 3 doses de MenB, iniciando-se antes de 2 anos de vida ou via 2 doses após dois anos de vida. A MenB pode ser administrada concomitantemente às vacinas MenACWY, mas num local anatômico diferente, se possível. Atualmente, não há recomendações para doses de reforço da vacina MenB.

 

Vacinação contra Hib

A vacina contra o Hib é recomendada rotineiramente para todas as crianças até os 59 meses de idade. Crianças de 12 a 59 meses com asplenia funcional ou anatômica e que não estejam vacinadas ou que receberam apenas uma dose da doença de Hib antes dos 12 meses de idade devem receber 2 doses da vacina Hib; aqueles que receberam 2 ou mais doses de Hib antes dos 12 meses de idade devem receber uma dose adicional. Os pacientes não imunizados asplênicos com mais de 59 meses de idade devem receber uma (01) dose da vacina contra o Hib. Qualquer criança com idade igual ou superior a 15 meses que esteja passando por uma esplenectomia e não esteja imunizada deve receber uma dose da vacina contra o Hib.

Os doentes que não receberam uma série primária e dose de reforço ou pelo menos 1 dose da vacina contra o Hib após os 14 meses de idade são considerados não imunizados.

 

Vacinas pneumocócicas, meningocócicas e Hib devem ser administradas pelo menos 14 dias antes da esplenectomia eletiva, se possível. Se as vacinas não forem administradas antes da cirurgia, elas devem ser administradas após o procedimento assim que a condição do paciente estiver estável.

 

CORTICOESTEROIDES

A quantidade de corticosteroides sistemicamente absorvidos e a duração da administração necessária para suprimir o sistema imunológico de uma pessoa imunocompetente não são bem definidos. Embora os efeitos imunossupressores do tratamento com corticosteroides variem, a maioria dos clínicos considera as seguintes doses como suficientemente imunossupressoras para suscitar preocupações quanto à segurança da vacinação com vacinas de vírus vivos (7):

  • uma dose equivalente a ≥2 mg/kg de peso corporal de prednisona ou equivalente, ou
  • ≥20 mg/dia de prednisona ou equivalente para pessoas que pesam >10 kg,  quando administrados por ≥14 dias consecutivos.

Esta dosagem é referida como “corticosteroides em altas doses”. Os corticosteroides utilizados em doses superiores às fisiológicas também podem reduzir a resposta imunitária às vacinas.

A vacinação com vírus vivos deve ser adiada por pelo menos 1 mês após a descontinuação da corticoterapia sistêmica de alta dose administrada por ≥14 dias.

Não existem recomendações específicas sobre quando reiniciar os medicamentos imunossupressores após a vacinação. No entanto, ao iniciar a terapia imunossupressora, sugere-se esperar 4 semanas após a vacina com vírus vivos e 2 semanas após a vacina inativada. No entanto, se os pacientes necessitarem de terapia para condições inflamatórias crônicas, essa terapia não deve ser adiada devido à administração de vacinas no passado (8).

A terapia com corticosteroides geralmente não é uma contraindicação para administrar a vacina com o vírus vivo, quando a administração é:

  • a curto prazo (ou seja, <14 dias);
  • uma dose baixa a moderada (ou seja, <20 mg de prednisona ou equivalente por dia ou <2 mg/kg de peso corporal por dia para uma criança pequena);
  • tratamento a longo prazo, em dias alternados, com preparações de curta duração;
  • doses fisiológicas de manutenção (terapia de reposição); ou
  • tópica (pele ou olhos), inalada (aerossol) ou por injeção intra-articular (7).

 

OUTRAS DROGAS IMUNOSSUPRESSORAS

Quando viável, os médicos devem indicar a administração de todas as vacinas antes do início da quimioterapia, antes do tratamento com outras drogas imunossupressoras e antes da radioterapia ou esplenectomia.

 

Quimioterapias e radiação

Vacinas vivas e atenuadas não devem ser administradas por pelo menos 3 meses após terapia imunossupressora, como quimioterapia ou radiação para leucemia e outras neoplasias hematopoiéticas, ou para tumores sólidos. As vacinas inativadas administradas durante a quimioterapia devem ser readministradas após a recuperação da competência imunológica. Crianças vacinadas antes de receber quimioterapia para leucemia, linfoma, outras neoplasias malignas ou radioterapia geralmente são consideradas capazes de reter a memória imunológica após o tratamento (9).

Em geral, a revacinação de uma pessoa após quimioterapia ou radioterapia é considerada desnecessária se a vacinação anterior ocorreu antes da terapia e não durante a terapia, com exceção dos receptores de transplante de células hematopoiéticas, que devem ser revacinados conforme recomendado anteriormente. A determinação do nível de memória imunológica e a necessidade de revacinação devem ser feitas pelo médico assistente.

 

Transplantes de órgãos

Certos medicamentos imunossupressores são administrados para prevenir a rejeição de transplantes de órgãos sólidos. As vacinas vivas devem ser aplicadas após 2 meses da descontinuação das terapias anti-rejeição em pacientes com transplante de órgão sólido.

 

Medicamentos imunossupressores

Vacinas vivas inativadas devem ser administradas 02 ou mais semanas antes de iniciar medicamentos imunossupressores que incluem mediadores imunológicos humanos, como interleucinas, moduladores imunológicos e medicamentos como inibidores do fator de necrose tumoral-alfa e anticorpos anti-célula B. As vacinas vivas não devem ser aplicadas até 3 meses após essas terapias, e as vacinas vivas inativadas não devem ser aplicadas por pelo menos 6 meses após a terapia com anticorpos anti-B.

 

O grau de imunodeficiência em um paciente deve ser determinado pelo médico ou, em casos específicos, com especialista em moléstia infecciosas e/ou imunologista. O desafio para os médicos e outros profissionais da saúde é avaliar a segurança e a eficácia das vacinas para condições associadas à imunodeficiência primária ou secundária, especialmente quando novas modalidades terapêuticas estão sendo utilizadas e informações sobre a segurança e eficácia das vacinas não foram totalmente caracterizadas em pessoas que recebem esses medicamentos.

 


REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

  1. Bilukha OO, Rosenstein N. Prevenção e controle da doença meningocócica. Recomendações do Comitê Consultivo em Práticas de Imunizações (ACIP). MMWR Recomendação Rep. 2005; 54 (RR-7): 1-21.
  2. Cohn AC, MacNeil JR, Clark TA, et al. Prevenção e controle da doença meningocócica: recomendações do Comitê Consultivo em Práticas de Imunizações (ACIP). MMWR Recomendar Rep. 2013; 62 (RR-2): 1-28.
  3. Vacinas conjugadas contra Haemophilus b para a prevenção da doença de Haemophilus influenzae tipo b em lactentes e crianças com dois meses de idade ou mais. Recomendações do Comitê Assessor de Práticas de Imunizações (ACIP). MMWR Recomendação Rep. 1991; 40 (RR-1): 1-7.
  4. Strikas RA. O comitê consultivo sobre práticas de imunização recomendou cronogramas de vacinação para pessoas de 0 a 18 anos – Estados Unidos, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015; 64 (4): 93-94.
  5. Prevenção da doença pneumocócica: recomendações do Comitê Consultivo em Práticas de Imunizações (ACIP). MMWR recomendado Rep. 1997; 46 (RR-8): 1-24.
  6. Nuorti JP, Whitney CG. Prevenção da doença pneumocócica entre lactentes e crianças – uso de vacina conjugada pneumocócica 13-valente e vacina polissacarídica pneumocócica 23-valente – recomendações do Comitê Consultivo em Práticas de Imunizações (ACIP). MMWR Recomendação Rep. 2010; 59 (RR-11): 1-18.
  7. Academia Americana de Pediatria. Imunização em circunstâncias clínicas especiais. Em: Pickering L, Padeiro C, Kimberlin D, Long S, eds. Red Book: Relatório de 2009 do Comitê de Doenças Infecciosas. 28ª ed. Elk Grove Village, IL: Academia Americana de Pediatria; 2009
  8. Rubin L, Levin M, Ljungman P, et al. Diretriz de prática clínica de 2013 da IDSA para vacinação do hospedeiro imunocomprometido. Clin Infect Dis. 2014; 58 (3): e44-100. DOI: 10.1093 / cid / cit684
  9. Brodtman DH, Rosenthal DW, Redner A, Lanzkowsky P, Bonagura VR. Imunodeficiência em crianças com leucemia linfoblástica aguda após o término de regimes quimioterápicos agressivos modernos. J Pediatr. 2005; 146 (5): 654-661. DOI: 10.1016 / j.jpeds.2004.12.043
  10. https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general recs/immunocompetence.html. Última revisão: 12/07/2017

 


 

Publicação autorizada | Fonte: PortalPed | Autores:

Dr. Luis Alberto Verri ((CRM 51162) é médico pediatra, formado pela UNICAMP (onde realizou a residência em pediatria), especialista pela Sociedade Brasileira de Pediatria, atua no Hospital Vera Cruz desde 1985 e com vacinas desde 1996.)
Prof. Dra. Beatriz Helena de Mattos Araujo Verri (Graduada em enfermagem pela Unicamp, com especialização em Cardiologia e em Administração Hospitalar. Possui doutorado em Saúde Coletiva também pela UNICAMP. Atualmente é professora adjunta doutora da Universidade São Francisco e da Faculdade São Leopoldo Mandic.)

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