Sinéquia Labial: o que é e como tratar

As aderências labiais – ou sinéquia dos pequenos lábios – ocorrem em até 3% das meninas no 2º ano de vida. Aprenda mais sobre o assunto com a Revisão de Dr. Breno Nery .

 

As aderências labiais – ou sinéquia labial – ocorrem mais frequentemente entre 3 meses e 6 anos de vida, tendo pico de incidência de até 3% nas meninas no segundo ano de vida [1,2]. Consiste, geralmente, na fusão dos pequenos lábios vaginais, próximo ao clitóris, mas pode ocorrer devido à fusão dos grandes lábios também [3]. A maioria dos casos é assintomática e tratada de forma conservadora [2].

Apesar das causas não estarem completamente elucidadas, o aparecimento da sinéquia parece estar relacionado à inflamação dos pequenos lábios, combinada aos baixos níveis de estrogênio em meninas pré-púberes, especialmente em situações de higiene precária, trauma, infecção vaginal ou líquen escleroso [2].

As aderências ou sinéquias labiais são alterações frequentes em meninas e geram muita angústia para seus familiares. Revisamos a literatura sobre o tema para que você possa dar a melhor assistência à sua paciente com este problema.
As aderências labiais – ou sinéquia labial – ocorrem mais frequentemente entre 3 meses e 6 anos de vida, tendo pico de incidência de até 3% nas meninas no segundo ano de vida [1,2]. Consiste, geralmente, na fusão dos pequenos lábios vaginais, próximo ao clitóris, mas pode ocorrer devido à fusão dos grandes lábios também [3]. A maioria dos casos é assintomática e tratada de forma conservadora [2].

Apesar das causas não estarem completamente elucidadas, o aparecimento da sinéquia parece estar relacionado à inflamação dos pequenos lábios, combinada aos baixos níveis de estrogênio em meninas pré-púberes, especialmente em situações de higiene precária, trauma, infecção vaginal ou líquen escleroso [2].

Sinonímia: Sinéquia vulvar, aderência labial, aglutinação labial ou fusão labial.

EPIDEMIOLOGIA DA SINÉQUIA LABIAL

As aderências labiais afetam mais de 2% das meninas pré-púberes, com pico de incidência aos 2 anos de idade [3]. Um estudo prospectivo de mais de 1.900 meninas avaliadas em um ambulatório pediátrico relatou uma incidência de 1,8% de aderências labiais [2]. Não há relato de casos em recém-nascidos. Não há predileção racial [2].

FISIOPATOLOGIA

Apesar de ser uma causa não universalmente aceita, acredita-se que os baixos níveis de estrogênio podem contribuir na gênese da adesão. A sinéquia praticamente não ocorre no período neonatal, fase em que o estrógeno materno pode ter efeito protetor [2]. Contrariamente, um estudo publicado no Pediatric Dermatology em 2007 dosou os níveis de estradiol em pré-púberes do sexo feminino com e sem sinéquias e mostrou que não houve diferença estatística em seus níveis [2,3].

As aderências labiais também podem ser causadas por infecção, inflamação vaginal, irritação local ou trauma. Elas foram relatadas como resultado de abuso sexual na infância e podem estar associadas a lacerações ou hematomas [2]. A inflamação pode ocorrer devido à má higiene e por contaminação com fezes [3].

HISTÓRIA E EXAME FÍSICO

Geralmente a paciente é assintomática, sendo a alteração encontrada como achado no exame físico de rotina. A adesão labial consiste num tecido fibroso, fino, pálido e semi-translucente, que pode ocasionar tanto fusão parcial, mais comum, quanto fusão completa do orifício vaginal. Em casos graves, essas aderências fecham completamente o introito vaginal [1,2,3]. Em pacientes com aderências completas, pode estar presente um pequeno orifício que funciona como um meio para a saída da urina através dos lábios fundidos [1]. A localização mais comum da fusão é próxima ao clitóris [3].

Apesar da maioria das pacientes serem assintomáticas, podem ocorrer: sensação de “puxar”, dificuldade em urinar, disúria, hematúria, dor ou corrimento vaginal, retenção urinária, infecções recorrentes do trato urinário ou vaginal [1,3]. Pode haver acúmulo de urina na vagina, com posterior vazamento quando a criança fica em pé, ocorrência chamada de “esvaziamento vaginal” [2].

Há evidências de que meninas pré-púberes com aderência labial têm risco aumentado para infecção urinária e que, após resolução da adesão, esse risco diminui [3].

 

DIAGNÓSTICO DA SINÉQUIA LABIAL

O diagnóstico é clínico, não necessitando de exames laboratoriais ou de imagem [3].

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Algumas doenças devem ser diferenciadas das sinéquias labiais. Dentre elas, destacam-se:

  • hímen imperfurado,
  • ureterocele,
  • prolapso uretral,
  • atresia vaginal e
  • Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser [2].

 

TRATAMENTO DAS SINÉQUIAS LABIAIS

O tratamento depende do grau de aderência dos lábios e presença de sintomas, como veremos a seguir:

– Pacientes assintomáticas

Em pacientes assintomáticas, nenhum tratamento é necessário quando a sinéquia envolver apenas uma pequena porção dos lábios e não afetar o fluxo de urina [1,2,3]. Nesses casos, é importante tranquilizar a família e orientar sobre a necessidade de uma higiene adequada, além de informar que em até 80% dos casos, as aderências labiais se resolvem espontaneamente, a maioria dentro de 1 ano [3], ou quando a produção de estrogênio aumentar na puberdade [1].

– Pacientes sintomáticas

Pacientes sintomáticas devem ser tratadas se a sinéquia afetar a micção, desviando o fluxo normal de urina, ou quando estiver associada a infecções ou dores recorrentes [1]. O tratamento inicial das aderências labiais sintomáticas é com medicamentos tópicos (por exemplo, estrogênio, creme de estradiol ou creme de betametasona, como veremos a seguir), em vez de separação manual ou cirurgia [1]. Alguns estudos demonstraram uma taxa de sucesso de até 90% com o uso de creme tópico de estrogênio [3]. Embora o estrogênio tópico seja o mais comumente usado, não há diferença estatisticamente significativa entre o estrogênio e corticoide tópicos [3].

– Terapia tópica com estrogênio ou estradiol

O tratamento mais comum consiste em creme tópico de estrogênio ou estradiol (Premarin creme – estrogênios conjugados ou Estrace creme 0,01% – Estradiol) aplicado duas vezes ao dia com a ponta do dedo ou, raramente, com um haste flexível de algodão no ponto de fusão da linha média, onde há uma fina linha branca [1]. Importante ter cuidado na aplicação do creme para não rasgar a adesão traumaticamente. A terapia deve ser mantida até a resolução das adesões labiais. As principais causas de falha terapêutica são: colocação do creme no local errado ou a utilização de quantidade muito pequena de creme [1].

O Premarin está temporariamente em falta em grande parte das farmácias, por problemas na importação. Nesse caso, a opção é requisitar a medicação em farmácia de manipulação.

Os efeitos colaterais são incomuns e incluem:

  • irritação,
  • vermelhidão,
  • hiperpigmentação vulvar,
  • sangramento vaginal mínimo,
  • formação de broto mamário e
  • aumento de sensibilidade dos seios [1,3].

A aplicação adequada do medicamento e limitação da duração do tratamento diminuem a chance de ocorrência dos efeitos indesejados. A formação do broto de mamário e o sangramento vaginal desaparecem após a interrupção da medicação [1].

A maioria das aderências labiais, tratadas com a técnica adequada, desaparece em 2-6 semanas. A separação bem-sucedida deve ser seguida pela atenção à higiene, aos banhos diários e à aplicação de uma pomada com Vitamina A + D ou vaselina, por 6 a 12 meses [1,2].

 

– Terapia tópica com Betametasona 0,05%

A terapia tópica com betametasona é a terapêutica alternativa ou adjuvante para aderências labiais [1]. A betametasona tópica é uma alternativa para os casos que falharam ao uso de estrogênio e como alternativa à separação manual [1].

O medicamento deve ser utilizado duas vezes ao dia, por 4 a 6 semanas. Há grande variação de taxa de sucesso com o uso da betametasona, com eficácia variando de 68 – 89% [1].

Como efeitos adversos temos:

  • adelgaçamento da pele,
  • aumento do risco de infecção do folículo piloso,
  • vermelhidão e
  • coceira na área aplicada [3].

É contraindicado o uso prolongado (superior a três meses), a fim de se evitar atrofia da pele e efeitos da absorção sistêmica do corticosteroide.

 

– Separação manual ou cirúrgica

A separação manual ou cirúrgica é muito raramente indicada, sendo reservada para casos com obstrução grave ao fluxo urinário, levando à retenção urinária ou a infecções recorrentes, e também para casos em que o creme de estrogênio não pode ser aplicado, por razões psicossociais ou por insucesso após terapêutica adequada [1].

separação manual deve ser realizada apenas por médicos com experiência na técnica, utilizando, a depender da colaboração do paciente, analgesia local, sedação ou anestesia geral [1]. A decisão de realizar o procedimento no consultório ou em centro cirúrgico depende de alguns fatores:

  • da densidade das aderências,
  • do nível de maturidade do paciente e
  • da capacidade do paciente de tolerar um procedimento no consultório [2].

Nos pacientes colaborativos, a separação manual pode ser realizada no consultório com aplicação de anestésico tópico (ex.: lidocaína tópica) e sedação leve, conforme necessário. Após a anestesia, é inserido um cotonete lubrificado atrás dos pequenos lábios; a seguir, deve-se puxar sua ponta levemente para frente, ao longo da linha mediana formada pelos pequenos lábios fundidos [1].

As recorrências são comuns, independentemente do modo de tratamento utilizado, e podem ocorrer várias vezes até que a paciente atinja a puberdade. A taxa de recorrência fica entre 11% e 14%, tanto com tratamento tópico quanto cirúrgico. As recorrências também podem ser tratadas com medicações tópicas ou com lise cirúrgica da fusão [3].

 


REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

  1. Marc R. Laufer, MDS, Jean Emans, MD. Overview of vulvovaginal complaints in the prepubertal child. UpToDate : review current through: Oct 2019
  2. Kenneth G Nepple. Labial Adhesions. Medscape, Updated: Dec 13, 2018
  3. Gonzalez D, Mendez MD. Labial Adhesions. [Updated 2019 Feb 22]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan-.
  4. Labial fusion – Developed by The Royal Children’s Hospital Gynaecology department. Reviewed May 2018.

 


 

Fonte: PortalPed | Autor: Dr. Breno Nery (Médico pediatra especializado em medicina intensiva pediátrica, com graduação pela Universidade Federal de Pernambuco e especialização pela Unicamp.)

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