Úlceras Genitais em Meninas

A presença de úlceras genitais em meninas é motivo de enorme apreensão, tanto por parte dos pais como dos médicos. Isso porque a possibilidade de serem vinculadas a abuso sexual e doenças sexualmente transmissíveis é sempre a primeira hipótese pensada. Todavia, você sabia que existem úlceras genitais causadas por vírus e bactérias não transmitidas sexualmente? Sabia que doenças sistêmicas, traumas e câncer também podem ocasionar essas lesões aftosas? Acompanhe o resumo a seguir sobre úlceras genitais e saiba que doenças você deveria pensar ao se deparar com este achado.

ÚLCERAS GENITAIS EM MENINAS: TIPOS E CLASSES

As úlceras genitais, quando diagnosticadas em meninas pré-púberes, sempre leva os médicos e pais a pensarem em abuso sexual e infecções relacionadas ao ato. Em muitos casos, a história de contato sexual não é confirmada, e outros diagnósticos devem ser pensados para que se possa tratar o problema adequadamente. Doenças sistêmicas, infecções virais e bacterianas não transmitidas por contato sexual, traumas, além de neoplasia, podem ocasionar o aparecimento dessas lesões [1,2,3,4,5].

Portanto, para fins didáticos, as úlceras podem ser dividas em classes, de acordo com a etiologia:

  • doenças sistêmicas,
  • doenças infecciosas sem transmissão sexual,
  • doenças infecciosas por transmissão sexual,
  • neoplasia e
  • causas traumáticas [5].

Este texto objetiva auxiliar o Pediatra na avaliação de úlceras vulvares nas crianças, tendo em vista as inúmeras possibilidades diagnósticas.

Abaixo, faremos uma breve descrição de cada possível causa, com principais características de cada tipo e exame complementar para confirmar o diagnóstico.

– DOENÇAS SISTÊMICAS

Úlcera de Lipschütz: doença autolimitada, caracterizada pelo rápido início de ulcerações dolorosas e necróticas da vulva ou da vagina inferior em meninas ou mulheres jovens sexualmente inativas. Em alguns casos, pode ser precedida por sintomas semelhantes à influenza ou à mononucleose [3]. Leia nosso post sobre este tema a ser publicado.

Doença de Crohn: as úlceras “cortadas por faca” são as lesões mais características e, se presentes, são praticamente patognomônicas para a doença de Crohn. Elas geralmente estão localizadas nas pregas inguinal e interlabial, e podem anteceder o envolvimento do trato gastrointestinal [3,6].

Reação a medicamentos (medicações citotóxicas e anti-inflamatórios não esteroides) [6].

Doenças hematológicas (distúrbios mieloproliferativos, neutropenia cíclica, linfopenia) [6].

Síndrome de Behçet: úlceras genitais profundas, dolorosas que curam deixando cicatrizes. É uma doença inflamatória rara, multissistêmica, de etiologia desconhecida, caracterizada por ulceração e uveíte genital e oral dolorosa [3].

Aftose complexa: aftas orais e genitais recorrentes na ausência de outras características clínicas da síndrome de Behçet. A aftose complexa pode ser idiopática ou pode ocorrer em associação com doença sistêmica, na maioria das vezes com doença inflamatória intestinal, infecção pelo HIV e neutropenia cíclica [3].

Pioderma gangrenoso: pápulas ou pústulas inflamatórias sensíveis, que evoluem rapidamente para uma úlcera purulenta, com bordas comprometidas. Raramente envolvem a vulva. A histologia mostra formação de abscesso, intenso infiltrado de neutrófilos, áreas de necrose tecidual e alterações vasculares sugestivas de vasculite leucocitoclástica [3].

Penfigoide vulvar da infância: doença bolhosa autoimune extremamente rara, caracterizada por erosões vulvares crônicas e recorrentes. Uma biópsia da pele com imunofluorescência direta pode confirmar o diagnóstico [3].

Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) / Necrólise epidérmica tóxica (NET): amplo envolvimento da pele com  erosões, começando nas dobras da pele ao redor do pescoço, axilas e na virilha. Vesículas e bolhas têm vida curta, rompendo-se para formar grandes áreas de pele desnuda, vermelha e dolorosa. A SSJ é menos grave e o descolamento da pele é < 10% da superfície do corpo. NET envolve descolamento de > 30% da área da superfície corporal. A sobreposição de SSJ e NET descreve pacientes com descolamento de pele de 10 a 30% da superfície corporal. A vulva e a vagina podem estar difusamente envolvidas. As lesões envolvendo a vulva sempre se apresentam como erosões. Sintomas e sinais sistêmicos estão presentes. O diagnóstico é sugerido por uma história de uso de medicamentos (especialmente os antibióticos do grupos das sulfonamidas), presença de lesões em outros locais da pele e outras membranas mucosas e toxicidade sistêmica. O diagnóstico pode ser confirmado por biópsia [6].

– DOENÇAS INFECCIOSAS SEM TRANSMISSÃO SEXUAL

Doenças virais e bacterianas podem ocasionar sintomas vulvovaginais, como vesículas, corrimento, fístulas, úlceras e inflamação. Dentre elas, encontramos:

  • Sarampo[1]
  • Varicela [1]
  • Escarlatina [1]
  • Caxumba[4]
  • Influenza A [4]
  • Vírus Epstein-Barr[1,4]
  • Mycoplasma pneumoniae [1,4]
  • Parvovírus [6]
  • Toxoplasmose [6]
  • Streptococcus [6]

 

– DOENÇAS INFECCIOSAS COM TRANSMISSÃO SEXUAL

Sífilis: a forma primária caracteriza-se por uma úlcera de 1 a 2 cm, com uma base limpa e margens elevadas e endurecidas, geralmente indolor. Pode estar associada à linfadenopatia regional. A visualização direta de espiroquetas por microscopia de campo escuro ou imunofluorescência direta fecha o diagnóstico de sífilis primária [1].

Herpes genital: erosões menores e superficiais, geralmente coalescentes em um padrão policíclico. O teste de anticorpos diretos por fluorescência, a reação em cadeia da polimerase (PCR) ou a cultura de amostras obtidas a partir das lesões genitais podem confirmar o diagnóstico [1].

Infecção pelo HIV: ulcerações mucocutâneas dolorosas. O teste de anticorpos e de carga viral (RNA quantitativo do HIV no plasma) confirmam o diagnóstico [1].

Cancro mole: uma ou várias úlceras arredondadas muito dolorosas, com 1 a 2 cm de diâmetro, com base  coberta com um exsudato purulento. A linfadenopatia geralmente está presente e, em alguns pacientes, os nódulos são enormes e flutuam. A doença é causada pelo Haemophilus ducreyi. O diagnóstico é realizado, na maioria das vezes, clinicamente, pois não há testes laboratoriais facilmente disponíveis que possam ser utilizados para a confirmação diagnóstica [6].

Linfogranuloma Venéreo: uma ou mais lesões nodulares, que evoluem com ulceração e que aumentam lentamente. Geralmente são friáveis. Lesões tipo espelho (“beijo”) podem ocorrer por autoinoculação na pele adjacente. A linfadenopatia é menos comum no granuloma inguinal, embora as lesões nodulares possam aparecer como pseudo-bubões. São causadas pela Klebsiella (Calymmatobacteriumgranulomatis. O diagnóstico é feito por biópsia da úlcera com preparo de lâmina e procura por corpos de Donovan [7].

 

– NEOPLASIA

Apesar de muito raro em crianças, alguns tipos de câncer podem ser responsáveis por lesões ulcerosas vulvares. São eles:

  • leucemia,
  • linfoma,
  • carcinoma basocelular,
  • carcinoma escamoso e
  • Paget extramamário [5].

 

– TRAUMAS

As úlceras traumáticas podem ser causada por mecanismo mecânico, térmico ou químico. Elas podem ser acidentais (comuns) ou intencionalmente induzidas (raras). As úlceras traumáticas são caracteristicamente lineares ou angulares. Pacientes em cadeira de rodas podem apresentar pressão crônica na região genital e ocasionar úlceras de pressão vulvar no vestíbulo superior. Doenças psiquiátricas ocasionalmente podem ser responsáveis por trauma autoinduzido, levando ao aparecimento de úlceras [6].

O tratamento com nitrogênio líquido ou a aplicação de ácido bi- ou tricloroacético, imiquimod ou fluoracil, podem ocasionar lesões ulcerosas [6].

 

CONCLUSÃO

O diagnóstico de úlceras genitais em crianças engloba uma grande variedade de possibilidades. O abuso e doenças sexualmente transmissíveis devem ser sempre lembrados, mas não nos esqueçamos de que existem inúmeros outros diagnósticos, como doenças infecciosas não sexualmente transmissíveis e doenças sistêmicas.

Em crianças pré-púberes, sem vida sexual, lembrar da úlcera de Lipschütz, entre outras, que devem ser investigadas e tratadas. Acompanhamento e investigação deve ser preferencialmente feito por ginecologistas, infectologistas e pediatras, em locais com disponibilidade de recursos para realizar uma investigação completa.

 


REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

  1. Laufer, M. R, MDS et al. Overview of vulvovaginal complaints in the prepubertal child. UpToDate,  last updated: Jun 12, 2019
  2. Tuddenham, S, MD, et al. Approach to the patient with genital ulcers. UpToDate  last updated: Dec 05, 2018.
  3. Robert Sidbury, MD, MPH. Acute genital ulceration (Lipschütz ulcer). UpTodate: last updated: Oct 31, 2018
  4. Rosman I. S. MD et al. Acute Genital Ulcers in Nonsexually Active Young Girls: Case Series, Review of the Literature, and Evaluation and Management Recommendations. Pediatric Dermatology Vol. 29 No. 2 147–153, 2012
  5. Rheme, M. F. B., Cabral, Z.Úlceras genitais não relacionadas a infecções de transmissão sexual (ITS). Febrasgo, Março 2018
  6. Margesson, L. J.et al. Vulvar lesions: Differential diagnosis based on morphology. UpToDate, last updated: Apr 08, 2019
  7. Tuddenham, S., MD. Approach to the patient with genital ulcers. UpToDate, last updated: Dec 05, 2018

 

 


Fonte: PortalPed por Dr. Breno Nery (Médico pediatra especializado em medicina intensiva pediátrica, com graduação pela Universidade Federal de Pernambuco e especialização pela Unicamp.)

*post inserido por codecanyon.net.br

 

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