Você Sabe as Doses Corretas das Medicações na Crise de Asma?

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Você Sabe as Doses Corretas das Medicações na Crise de Asma?

Aprenda como tratar adequadamente os pacientes asmáticos utilizando as evidências científicas mais recentes.

Você sabia…

  • que o fenoterol é menos seletivo que o salbutamol e que sua utilização aumenta a mortalidade, não sendo, assim, preconizado?
  • que atualmente a dose máxima de prednisolona ou prednisona recomenda para um adolescente é de 50 mg/dia?

Discutimos essas e outras novidades na matéria a seguir.

asma é uma doença crônica pulmonar muito frequente em Pediatria, responsável por grande número de atendimentos nos Prontos-Socorros Infantis. No Brasil, ocorrem cerca de 350.000 internações por ano. Uma revisão do Global Initiative for Asthma 2017 (GINA) e do UpToDate esclarece quais são as medicações e doses adequadas utilizadas nas exacerbações asmáticas.

 

ALGUNS DADOS SOBRE A ASMA

  • Segundo o GINA, cerca de 300 milhões de pessoas sofrem de asma no mundo, sendo que 60% delas são crianças.
  • O Brasil é o 8º país em prevalência de asma, com uma taxa em torno de 10% da população.
  • Estima-se que existam aproximadamente 20 milhões de asmáticos no Brasil.
  • A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que 250.000 pessoas por ano morrem de asma.
  • Segundo o DATASUS (banco de dados do Sistema Único de Saúde), ocorrem, em média, 350.000 internações anualmente no país.
  • A asma é a terceira ou quarta causa de hospitalizações pelo SUS (2,3% do total), conforme o grupo etário considerado.
Prevalência dos sintomas de asma nos últimos 12 meses entre pessoas de 18 a 45 anos em 70 países. World Health Survey 2002-2003. Adaptado de GlobalAsthmaReport.org.

 

MEDICAÇÕES E DOSES PARA ASMA — ATUALIZAÇÕES

Recentemente houve uma atualização do GINA 2017 em que reafirmações de doses e/ou ajustes foram sugeridos. As medicações e suas respectivas doses que não foram citadas no GINA 2017 foram retiradas do UpToDate.

Acompanhe a seguir.

 

BETA-AGONISTAS

Salbutamol

 

APRESENTAÇÃO

  • Solução para nebulização (5 mg/mL) ou (2,5 mg/2,5 mL = 1 mg/mL): as nebulizações podem ser realizadas de forma intermitente ou contínua, sendo que essa última necessita de dispositivo específico, não disponível na maioria dos serviços de Urgência/Emergência no Brasil. Relembre o assunto no post:  Uso Correto de Beta-2-Agonista em Pediatria. É necessário que se dilua a medicação (5mg/ml) em no mínimo em 3 mL de soro fisiológico e que haja fluxo de gás de 6–8 L/min para a nebulização.
  • MDI (metered-dose inhaler = inalador pressurizado dosimetrado): 100 mcg/puff: utilizado em crianças com espaçador com máscara (<4 anos) ou bocal (4–5 anos), isto dependerá da idade da criança e da sua capacidade. Para a maioria das crianças, o MDI com espaçador é mais eficiente que a nebulização na liberação do beta-agonista (grau de evidência A) [1]. Espaçadores novos de plástico devem ser lavados com detergente para reduzir a carga estática e receber 20 puffs do salbutamol antes da utilização, assim minimizando o efeito de atração de partículas da medicação e diminuindo a sua oferta a nível pulmonar. Existem espaçadores de metal e de material antiestático que são menos sujeitos a esses problemas [1]. Sobre a correta utilização dos dispositivos para ofertar beta-agonistas reveja o post: Uso Correto de Beta-2-Agonista em Pediatria. Não se utiliza beta-agonista por via oral, na forma de xarope, para o tratamento de crises de asma [4] .

 


DOSE

Abaixo as dosagens recomendadas [1234]

 

<6 anos:

MDI
2–6 puffs (200–600 mcg)  com espaçador a cada 20 min por 1 hora, e após 2–3  puffs (200–300 mcg) a cada 1–4 horas, de acordo com a resposta e intensidade dos sintomas.

Solução para nebulização
2,5 mg a cada 20 min por 1 hora, e após 0,15–0,3 mg/kg (dose mínima de 2,5 mg) a cada 1–4 horas, de acordo com a resposta e intensidade dos sintomas.

 

≥6 anos:

MDI
4–10 puffs (400–1.000 mcg) com espaçador a cada 20 min por 1 hora
, e após 4–10 puffs (400–1.000 mcg) a cada 1–4 horas, de acordo com a resposta e intensidade dos sintomas.

Solução para nebulização
5 mg a cada 20 min por 1 hora
, e após 0,15–0,3 mg/kg (dose mínima de 2,5 mg) a cada 1–4 hora, de acordo com a resposta e intensidade dos sintomas.


Adolescentes e adultos:

MDI
4–10 puffs (400–1.000 mcg) a cada 20 min por 1 hora
, e após 4–10 puffs (400–1.000 mcg) a cada 1–4 horas, de acordo com a resposta e intensidade dos sintomas.

Solução para nebulização
5 mg a cada 20 min por 1 hora,
 e após 2,5–10 mg a cada 1–4 horas de  acordo com a resposta e intensidade dos sintomas.

 

Veja também o nosso artigo – Qual é mais eficiente: Aerossol Dosimetrado com espaçador ou Nebulização?

Terbutalina

Não existe evidência para uso rotineiro de beta-agonista endovenoso nas exacerbações de asma severa (grau de evidência A) [1]. Em casos graves em que a nebulização não seja possível pode ser realizado ataque endovenoso seguido de infusão contínua (grau de evidência D). É indicada na asma grave não responsiva aos beta-agonistas inalatórios, corticoide e sulfato de magnésio. A administração subcutânea ou intramuscular é reservada para pacientes com fluxo inspiratório insuficiente ou que não podem cooperar com a terapia inalada. Não possui nenhuma vantagem comprovada em relação ao aerossol [2].

 

APRESENTAÇÃO

  • Ampola de 0,5 mg/mL = 500 mcg/mL

 

DOSE

Subcutânea ou intramuscular
0,01 mg/kg (máximo de 0,4 mg),  podendo ser repetida a cada 20 min até 3 doses.

Endovenosa
10 mcg/kg  em 10 min (dose de ataque) e, após, infusão contínua de até 3 mcg/kg/min. Doses de até 10 mcg/kg/min já foram descritas na literatura.

Fenoterol

O fenoterol é um beta-agonista menos seletivo que o salbutamol e sua utilização é relacionada a maior mortalidade e efeitos colaterais. O Food and Drug Administration (FDA) não aprovou a utilização desta medicação. Existem vários trabalhos e até livros sobre o tema, como por exemplo o livro Adverse Reactions – The Fenoterol History. Como o salbutamol está disponível na grande maioria dos hospitais e farmácias da rede pública, fazendo parte das medicações das farmácias populares, tanto na forma de MDI como solução para nebulização, a utilização de fenoterol não se justifica.

 

 

ANTICOLINÉRGICOS

Brometo de Ipratrópio

A utilização de anticolinérgico (ipratrópio) de curta duração no departamento de emergência, concomitante com o beta-agonista, diminui a hospitalização e melhora o PEF (Pico de Fuxo Expiratório) e o VEF1 (Volume Expiratório Forçado no 1º segundo) quando comparado com o uso de beta-agonista sozinho. Não há nenhum benefício na sua utilização nos pacientes internados.

 

APRESENTAÇÃO

  • Solução para nebulização (0,25 mg/mL = 250 mcg/mL)

DOSE

<20 kg

Solução para nebulização
250 mcg (20 gotas = 1 ml) a cada 20 min na 1ª hora, juntamente com o beta-agonista.

>20 kg

Solução para nebulização
500 mcg (40 gotas = 2 ml) a cada 20 min na 1ª hora, juntamente com o beta-agonista.

Observação: existe apresentação na forma de MDI com 20 mcg/puff, mas é pouco utilizada no Brasil.

 

CORTICOIDE

O corticoide pode ser administrado em dose única ou dividida. O efeito dos glicocorticoides é idêntico quando administrados por via oral ou intravenosa, desde que em doses equivalentes [1,2]. A administração deve ser preferencialmente oral, desde que não haja vômitos ou franca insuficiência respiratória.

A dose exata de glicocorticoides endovenoso para uso em pacientes asmáticos com risco de vida é em grande parte baseada na opinião de especialistas, consensos clínicos ou estudos com número limitado de pacientes, pela preocupação de que uma dose menor pode ser insuficiente em um paciente com doença crítica. Dose mais elevada de metilprednisolona é frequentemente escolhida para pacientes que são admitidos nas unidades de terapia intensiva.

A transição da administração parenteral para oral de glicocorticoides deve ocorrer quando o paciente puder tolerar e absorver a medicação por via oral. A redução gradativa da dose do corticoide não é necessária na utilização por <14 dias (grau de evidência B) [1].

Diferentemente dos corticoides de uso enteral,  existe na literatura grande variabilidade nas doses máximas de corticoides para uso endovenoso. A dose máxima da metilprednisolona pode variar entre 60–120 mg/dia, sendo na atualidade mais aceitos valores máximos mais baixos, apesar da pouca evidência científica.

 

APRESENTAÇÃO

  • Prednisolona solução (3 mg/ml) e (1 mg/ml)
  • Prednisolona comprimido (5 mg) e (20 mg)
  • Metilprednisolona pó liofilizado para solução injetável (125 mg) e (500 mg)

 

DOSES

<2 anos: 

Prednisolona
1–2 mg/kg, máximo de 20 mg, por 3–5 dias (grau de evidência A) [1].

Metilprednisolona
1 mg/kg de 6/6 horas no 1º dia e, após, 1–2 mg/kg/dia.


2–5 anos:

Prednisolona
1–2 mg/kg, máximo de 30 mg (grau de evidência A) por 3–5 dias [1].

Metilprednisolona
1 mg/kg de 6/6 horas no 1º dia e, após, 1–2 mg/kg/dia a cada 6 a 12 horas [1]. Embora  não haja consenso na literatura, a maioria dos artigos e manuais sugere não ultrapassarmos 60 mg/dia.

 


6–11 anos
:

Prednisolona / Prednisona
1–2 mg/kg, máximo de 40 mg, por 3–5 dias (grau de evidência B) [1].

Metilprednisolona
1 mg/kg/dia a cada 6 ou 12 horas. Embora não haja consenso na literatura, a maioria dos artigos e manuais sugere não ultrapassarmos 60 mg/dia.

 

Adolescentes e Adultos:

Prednisona / Prednisolona
1 mg/kg , máximo de 50 mg, por 5–7 dias (grau de evidência B) [1].

Metilprednisolona
1 mg/kg/dia a cada 6 a 12 horas. Embora não haja consenso na literatura, a maioria dos artigos e manuais sugere não ultrapassarmos 60 mg/dia.

A administração deve ser preferencialmente oral, desde que não haja vômitos ou franca insuficiência respiratória

 

MAGNÉSIO

O sulfato de magnésio não é recomendado para uso rotineiro nas exacerbações da asma, porém a infusão endovenosa  de 30–50 mg/kg em 20 min (máximo de 2 gramas) reduziu a taxa de internação nos adultos e crianças ≥ 6 anos que não responderam ao tratamento inicial e tinham hipoxemia persistente, além das crianças que não conseguiram atingir 60% do VEF1 após 1 hora de tratamento (evidência A) [1]. Um estudo grande, controlado e randomizado não mostrou benefício com a utilização do magnésio endovenoso ou por nebulização, entretanto casos graves foram excluídos. Nebulização com salbutamol é geralmente realizada com solução salina isotônica, mas pode ser realizada com sulfato de magnésio isotônico. Apesar de poucos trabalhos nas crianças <6 anos, a nebulização com sulfato de magnésio isotônico pode ser considerada como um adjuvante ao tratamento inicial da asma [1].

 

APRESENTAÇÃO

  • Sulfato de magnésio 10% (100 mg/mL), 25% (250 mg/mL) e 50% (500 mg/mL)

DOSES

<6 anos

Endovenoso
40–50 mg/kg (máximo de 2 gramas) em 20–60 min

Nebulização
Sulfato de magnésio isotônico (150 mg): 3 doses em 1 hora; pode ser considerado em crianças ≥ 2 anos com crise aguda grave, concomitante ao tratamento inicial com beta-agonista e ipratrópio na 1ª hora, principalmente se os sintomas se iniciaram há <6 horas [1].


≥6 anos

Endovenoso
40–50 mg/kg (máximo de 2 gramas) em 20  min.

 

AMINOFILINA E TEOFILINA

Não deve ser utilizado no tratamento da crise de asma aguda. Em adultos, a utilização nas crise severas de asma não melhorou a evolução em comparação ao beta-agonista sozinho.

 

OXIGÊNIO

Quadros moderados e graves geralmente têm hipoxemia e necessitam de suplementação de oxigênio umidificado. O objetivo é manter uma oximetria de pulso ≥94%. A suplementação pode ser feita por cateter nasal, máscara simples, máscara de Venturi, tenda facial, máscara com reservatório reinalante e máscara com reservatório não reinalante. A escolha vai depender do conforto do paciente e da necessidade de oferta de oxigênio.Máscara com reservatório não reinalante


 

BIBLIOGRAFIA

Clique no número para acesso ao link

1 – Global Initiative for Asthma (GINA 2017)

2 – UpToDate: Acute asthma exacerbations in children – Emergency department management, Literature review current through: Jun 2017

3 – UpToDate: Management of acute exacerbations of asthma in adults, Literature review current through: Jun 2017

4 – Albuterol (salbutamol): Drug information


 

Publicação autorizada | Fonte: PortalPed – Dr. Breno Nery (Médico pediatra especializado em medicina intensiva pediátrica, com graduação e especialização pela Unicamp.)

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